动脉瘤性蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛诊治进展
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【摘要】目的 探讨我国动脉瘤性蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛诊治进展情况。方法 选取医院因脑血管痉挛入院的患者30例，对患者进行测定血压值，通过Hunt-Hess分级统计，分析患者治疗情况。结果 在调查研究中中度以上的患者康复达到27例，但重度残疾甚至死亡的仍有3例。结论 虽然对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛诊治已经有了较好的研究，但是由于脑血管痉挛是一个复杂的病理过程，需要更进一步的治疗研究和临床诊治。
【关键词】动脉瘤 蛛网膜下腔出血 脑血管痉挛 阶段特点 诊断 治疗预防
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0337-02一、引言
脑血管痉挛（简称CVS）是指颈内或椎基底动脉系统的硬化斑块导致使血管腔狭窄从而出现血流涡流，当涡流加速时会刺激血管壁致导致痉挛而出现脑缺血现象，伴随着旋涡减速和消失，痉挛也会消失。一般情况由于脑血管结构的特殊性，是不易发生痉挛的。蛛网膜下腔出血（简称SAH）发生的时候，常常会发生脑血管痉挛，概率统计在30%一90%范围内。
颅内动脉瘤是局部脑血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，其破裂出血即动脉瘤性蛛网膜下腔出血是自发性蛛网膜下腔出血的首位原因。现就医院神经科2013年采取钙离子通道拮抗剂和腰椎穿刺法以及3-H疗法对患者进行治疗的报告进行分析，从而研究动脉瘤性蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛的进展。
二、方法与结果
1、资料与方法
患者共30例，其中男性患者18例，女性患者12例，年龄在40至72岁之间，住院治疗时的最低血压为104/66mmHg，最高血压值为146/100mmHg。通过对患者进行Hunt-Hess分级统计，得出如下表1数据，其中I级到IV级分别对应轻微头痛、重度头痛、轻度意识模糊和表现为木僵状态等。
2患者在入院之后48小时内经过CT和DSA确诊，均表现为蛛网膜下腔出血现象，没有出血陈旧性脑梗塞，同时在头颈处交通动脉有11例患者，大脑前及前部交通动脉10例患者，大脑中动脉7例患者，而大脑后动脉则有2例。
在30例患者入院时通过尼莫地平24mg+5%GS500ml，1mg/h的均匀静脉注射，稳定患者病情，并在手术之后实施3-H治疗方法，采用扩容稀释血液，减低血细胞的比容，并在手术后的2至5天对患者进行每天一次的腰穿治疗，直至出血性脑脊液外观和生化常规检查均接近正常为止。
2、结果分析
医院30例患者在手术进行后的2周后复查CT，发现12例患者的影像学上没有改变，同时无临床症状表现，其中4例在手术之前的动眼神经麻痹已经消失；有8例虽然CT图像出现改变，但是没有出现临床症状；其余10例表现为既有CT图像变化同时存在临床症状，其中4例侧肢麻木并伴有肌力衰退，经过多疗程反复的针灸治疗和锻炼，病情已经有所改善。在调查研究中中度以上的患者康复达到27例，但重度残疾甚至死亡的仍有3例。
三、讨论
脑血管痉挛常用的诊断方法包括计算机断层扫描CT，数字减影血管造影（DSA）和经颅多普勒血流分析（TCD）等。可根据作用机理不同分为预防再出血，抑制平滑肌收缩，帮助溶解血栓，钙离子通道拮抗剂，其他类药物，直接手术等多种方向。临床中常见具体措施如下：
1.3-H疗法：CVS后，血管腔变窄，脑血流量随之减少、灌注压降低，血液呈高凝状态，此疗法意在通过扩充血容量，增加前负荷降低血粘度 ；升高血压来提高脑灌注压，可有效防止脑缺血、缺氧、水肿和梗死。通过此方法，如能早期对手术病人预防性扩容，可有效降低CVS的发生率。
2.钙拮抗剂：据报告尼莫地平可使CVS的病发率从33%降到22%。曾有学者应用尼莫地平治疗脑血管痉挛，结果证明尼莫地平可持续缓解术中动脉痉挛。但不能通过静脉给药，因为这样可使血压持续性下降进而不能发挥扩张血管作用。
3.组织型纤溶酶原激活物（t-PA）：由于SAH后的凝血块是引起脑血管痉挛的主要因素，因而脑池注药法是治疗脑血管痉挛最直接、有效的方法。t-PA可以溶解血块，主要是通过对抗自由基损伤和血管活性物质来实现的。小量多次t-PA脑池注射，可有效减少迟发性血管痉挛。TCD平均流速降低，迟发性神经功能障碍减轻。此疗法虽然具有减轻SAH后血管痉挛作用，但并不能完全防止痉挛。而且作为纤溶药物，理论上具有潜在的危险性，还缺乏大样本临床资料证实其安全性，因此尚未在临床推广。
4.其他研究性药物治疗：由于CVS机制复杂，一种药物很难治愈。采用扩血管药物（脑室内注射硝普钠、抗氧化剂、抗炎剂、TXA2合酶抑制剂等）治疗CVS正在进行临床实验性研究。一些研究表明，常规治疗血管痉挛药物5-7d后仍出现持续血管痉挛时，在脑室引流管持续注射硝普钠，12h后症状明显好转，造影及TCD显示血管痉挛消失。
5.介入性血管内成形术：其他疗法失败时，直接手术夹闭动脉瘤虽是较理想的治疗措施，但高危病人受到限制，也较难掌握手术时机。而血管内成形术则克服了直接手术的不足。于血管内电凝出血部位，安全、损伤性小，可用于任何病例，尤以症状出现后数小时内效果最佳。
四、结语
目前对CVS尚无特效疗法，因此，很多学者针对CVS的发病机制，提出了很多新的防治方法。利用一些特殊药物如，内皮素受体拮抗剂及其合成抑制剂、罂粟碱、ACEI来进行重症治疗。这些药物在临床上还未普及推广，因此医生在使用时要慎重。脑血管痉挛的治疗关键还是要以预防为主，对于已经发生的血管痉挛要以保证血流稳定动力学为前提，加强支持治疗，防止并发症产生。
参考文献
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