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动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者的疗效观察及护理

来源:用户上传      作者: 玛尔哈巴·吾买尔 买吾拉江·阿木提 陈小红

  摘要:目的 探讨蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者的疗效观察及护理。方法 回顾性分析136例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者临床资料。结果 136例aSAH患者例共51例患者出现CVS,占37.5,其中痊愈24例,好转19,留下严重后遗症6,死亡2例,其中1例患者动脉瘤再次破裂出血而死亡。结论 早期观察、严密监测生命体征、加强治疗过程中的护理,是降低SAH合并CVS患者死亡率和致残率的重要措施。
  关键词:动脉瘤性蛛网膜下腔出血;脑血管痉挛;护理
  蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是脑底部或脑表面的病变血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的临床综合征,约占所有脑卒中的5%~10%,其中约50%~85%是颅内动脉瘤引起的[1]。在过去的40年里,SAH的发病率没有变化,一直在11/100000人/年左右,占所有卒中患者的6%~8%[2]。脑血管痉挛(cerebral vasospasm,CVS)指多因素共同作用于颅内动脉所致的一种异常的收缩状态,是导致患者高死亡率及迟发性缺血性神经功能障碍的主要原因之一[3]。是动脉瘤性SAH最常见、最严重的并发症。它一般发生在SAH之后3 d,6~8 d达高峰,持续2~3 w[4]。
  1资料与方法
  1.1一般资料 选择2013年1月~12月新疆医科大学第一附属医院神经外科收治符合全国第4次脑血管会议制定的 "脑血管疾病分类(1995)" 中SAH诊断标准的SAH患者136例,全部患者均由头颅CT血管造影(CTA)、数字剪影血管造影(DSA)证实为颅内动脉瘤。其中男61例,女75例,年龄30~78岁,平均年龄52.5。其中CVS出现者51例,占37.5%。
  1.2脑血管痉挛诊断标准[5] ①具有典型的临床症状,包括aSAH发病后5~14 d出现恶化性头痛、颈项强直、低热,隐匿性意识水平下降、定向障碍或意识下降,波动性局灶性神经功能缺损;②CT扫描排除再出血和脑积水;③排除引起神经功能恶化的其他原因,如电解质紊乱、缺氧和癫痢发作;④DSA和经颅多普勒超声检查结果町进一步佐证。
  1.3治疗方法及转归 在72 h内对上述136例aSAH患者分别进行栓塞治疗、开颅夹闭术或全脑血管造影术。入院后常规给予尼膜同10 mg以1.0 mg/h持续微量泵静脉输注,术中常规罂粟硷脑池冲洗,术后第2 d开始采用3H疗法(升高血压、扩容及血液稀释),持续7~10 d,至无症状性CVS发生时停止此疗法。术后间断性行腰椎穿刺术放出血性脑脊液。
  2结果
  经过一段时间认真治疗及护理,本组51例CVS患者的临床症状得到了一定程度的缓解,痊愈24例,好转19例,留下严重后遗症6例,死亡2例,其中1例患者动脉瘤再次破裂出血而死亡,见表1、表2。
  3观察与护理
  3.1心理护理 颅内动脉瘤破裂出血后患者常有剧烈头痛、紧张、焦虑、烦躁不安、饮食睡眠差,严重者可发生失语、意识障碍等,这些均易加重或诱发CVS的发生。作为一名护士为患者提供安静舒适的病区环境,指导患者避免情绪波动、紧张,帮助患者改善情绪反应。安慰患者及家属,适时地向患者详细交代患者病情、注意事项及护理要点,尽量消除恐惧心理,反复强调情绪稳定的重要性,鼓励患者树立战胜疾病的信心。
  3.2一般护理 绝对卧床休息4~6 w,血压平稳后床头抬高30°左右。尽量减少搬动,过早下床活动。杜绝频繁的探视,保持充足的睡眠,对于那些精神症状明显者给予镇静剂,保证足够休息。嘱患者多饮水、多食高蛋白、高热量、高维生素饮食,保持大小便通畅。避免血压及颅内压增高的诱因,如情绪激动、用力排便、咳嗽咳痰等。定时翻身、拍背鼓励排痰,翻身时1人固定头部,另2人同侧缓慢翻动身体下肢给予气压治疗,防止下肢深静脉血栓形成。对症护理包括吸氧、呼吸道管理、头痛护理、降温、皮肤护理、口腔护理等。
  3.3 CVS的观察 症状性CVS一般发生在SAH后3 d,6~8 d达高峰,持续2~3 w,早期发现还是依赖于临床表现。故住院期间密切观察患者病情变化,重视患者主诉,定时观察意识、瞳孔变化、病理反射、肌力、肌张力等生命体征及神经症状。
  3.4腰大池引流(或腰椎穿刺)的护理 脑池内置管的目的是排除血性脑脊液和监控颅内压。护理:①先解释说明治疗的目的、重要性、方法及注意事项,以取得家属的配合,对于烦躁或不配合患者可遵医嘱适当应用镇静剂。观察神瞳、生命体征及其他异常症状,置管后去枕平卧6 h,12 h内密切观察患者病情,24 h后根据病情定时监测。②观察脑脊液色、质、量,定时化验蛋白、糖浓度、细胞数。检查脑脊液有无波动,通过调节引流管及引流袋位置的高低来控制引流量。本组控制引流量在100~300 ml/d。引流袋位置固定在高出床头18~20 cm。固定要牢靠,并留出一定活动度,防止误拔导管,影响治疗,对烦躁者,可给予适当约束或镇静。③严防颅内感染,严格无菌技术。保持室内空气清新,定时开窗通风,紫外线消毒1次/d,减少探视和人员流动。防止脑脊液逆流,严格控制置管引流时间,定期留取脑脊液做脑脊液的常规及生化检查,查脑脊液糖、蛋白及细胞计数,必要时可做细菌培养,以便及时发现并治疗颅内感染。④避免阻塞导管,防止扭曲并定时顺行挤压导管。⑤适时拔除引流管。本组病例于术后6~7 d拔出。本组无1例出现脱管和感染。
  3.5药物治疗中的护理 尼莫地平是公认治疗脑血管痉挛的有效药物。本组术后立即给予尼莫通10 mg(50 ml)/d,2~4 ml/h持续泵人,常规给予10~14 d。使用中注意事项:①避光保存,输注时使用专配注射器和注射管或避光输液器和注射管。输液方式选择持续注射泵输入,以维持其有效、恒定的血药浓度,利于发挥药效。②尼莫地平缓解脑血管痉挛同时,可能出现不良反应(皮肤瘙痒,多汗、气短、舌头肿大、关节疼痛、心动过速、胃肠不适等)。故尼莫地平泵入的量、速度及时间均遵医嘱和视病情调整,严密监测意识、瞳孔、肢体活动及生命体征,必要时吸氧和心电监护。③保持输注通畅,防止管路脱落、扭曲等干扰因素。④尼莫同是乙醇制剂对血管刺激性大,极易发生静脉炎,合理选择静脉通路可降低静脉炎发生率。⑤观察血压变化,血压低于预定值时先减少输注量或暂停。⑥注意配伍禁忌,避免与钙离子拮抗剂合用,脑水肿或颅内压增高者禁用。
  参考文献:
  [1]吴江,贾建平,崔丽英.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2011:175.
  [2]Ingall TJ,Whisnant JP,Wiebers DO,et al.Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality[J].Stroke,1989,20:718-724.
  [3]Sattar A,Manousakis G,Jensen MB.Systematic review of reversible cerebral vasoconstriction syndrome[J].Expert Rev Cardiovasc Ther,2010,8(10):1417-1421.
  [4]Wilkins RH. Cerebral vasospasm[J].Crit Rev Neurobiol,1990,6:51-77.
  [5]Qureshi AI,Sung GY,Razumovsky AY,et al.Early identification of patients at risk for symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Crit Care Med,2000,28(4):984-990.编辑/肖慧
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