基本医疗保险资金审计管见

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　　【摘 要】城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险是基本医疗保险的重要组成部分，基本医疗保险是社会保障的重要组成部分。本文主要研究基本医疗保险资金审计需关注的重点，分析了医疗保险制度执行及资金筹集、使用、管理中可能存在的问题及成因，提出了对策及建议。
　　【关键词】审计；社会保险；基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；新型农村合作医疗；城镇居民基本医疗保险
　　基本医疗保险资金审计是社会保障资金审计的重要组成部分，主要包括：城镇职工基本医疗保险审计、新型农村合作医疗审计和城镇居民基本医疗保险审计。
　　一、城镇职工基本医疗保险审计
　　城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立的一项社会保险制度，通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构给予其一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等承受的经济风险。1988年，政府启动了机关事业单位公费医疗制度改革和国有企业劳保医疗制度改革。1998年12月14日，国务院出台《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合的模式，基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。
　　城镇职工基本医疗保险制度覆盖城镇所有用人单位，包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，所有用人单位及其职工都应根据属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。城镇职工基本医疗保险费由用人单位及其职工共同缴纳，用人单位的缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。单位缴纳的基本医疗保险费的一部分用于建立统筹基金，主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，另一部分及个人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户，主要用于支付一般门诊费用。统筹基金设有起付标准和最高支付限额。
　　《处方管理办法》第十九条第一款规定：“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由”。但某些乡镇中心卫生院少数城镇职工基本医疗保险参保人员一年间住院次数累计可能达10次以上，扣除住院天数，处方药物用量可能超过7日；某些乡镇中心卫生院由于人少事多，少数在职职工在本单位住院期间每日除在病房输液外可能仍正常出勤，产生“变相挂床”。
　　二、新型农村合作医疗审计
　　（一）制度背景
　　所谓新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月19日，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）明确提出：“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县市试点，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。作为我国农民创造的互助共济的医疗保障制度，新型农村合作医疗被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。
　　（二）现实中可能存在的问题
　　1、参合人数漏统致财政补贴未足额拨付
　　《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）第十三条规定：“基金按照国家规定按时、足额筹集。各级财政部门应根据财政补助标准和辖区内参合农民人口数安排补助资金，纳入同级财政年度预算并按规定程序及时办理拨付手续。统筹地区政府应组织参合农民按当地缴费标准缴纳参合费用。任何地区、部门、单位和个人不得截留和擅自减免”。现实中城乡居民合作医疗实际参合人数可能少于统计上报人数，导致财政补贴未足额拨付。
　　2、基金当年结余率超标
　　《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）第二十四条规定：“基金管理应遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）”。现实中新型农村合作医疗保险基金当年结余率往往超过15%。
　　3、部分人员不当获取合作医疗二次补偿
　　地方可能提高参合人员补偿比例，并在信息系统中实现结算，同时对参合人员按可补偿费用×（新补偿比例-原补偿比例）实施二次补偿。由于部分医疗机构已实行“一站式服务”，部分参合人员出院时，医疗费用已由“合作医疗补偿”或“民政救助”等足额补偿，故不应再享受二次补偿，但少数“五保户”可能在住院医疗费用已获得足额补偿的情况下又获得了城乡居民合作医疗二次补偿款。
　　4、某些乡镇合作医疗资金管理不规范
　　《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）第六条规定：“各统筹地区财政部门在社会保障基金财政专户中设立新型农村合作医疗基金专账，专门管理和核算基金。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何地方、部门、单位和个人均不得挤占、挪用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员和工作经费”。但某些乡镇中心卫生院在职职工可能将城乡居民合作医疗报销款及二次补偿款发放后的余款存入个人银行账户。
　　三、城镇居民基本医疗保险审计
　　（一）险种试点原则
　　为保障不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，自2007年起，在有条件的省份选择2至3个城市启动城镇居民基本医疗保险试点。试点工作坚持低水平起步，根据经济发展水平、财政负担能力、不同人群的基本医疗消费需求、居民经济收入水平等，恰当确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平，坚持自愿原则，充分尊重群众意愿，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理，同时坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。2008年试点范围进一步扩大，2009年试点城市比例达到80%以上，2010年覆盖全体城镇非从业居民。
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