医疗改革酝酿破题

来源:用户上传      作者: 郑仙蓉

　　“迷途”能否“知返”？
　　
　　9月17日，在“公立医院价值取向与发展走向论坛”上，国家发改委社会发展司副司长王东生透露：医疗体制改革协调小组已经成立。预计，新的医疗改革方案今年底或明年初就可以出台。
　　消息一传出，立即吸引了媒体和大众的广泛关注：新方案将是什么样？能否给大多数民众带来福音？它是否还会重蹈前几次不成功的覆辙呢？人们不禁要问――
　　经济在飞速发展，生活水平在不断提高，而人们看病就医却越来越难，医药费越来越贵，严重地影响了人们的幸福指数。
　　在中国改革开放28年后的今天，医疗改革再次成为改革的重点和人们讨论的焦点话题……
　　
　　１、“活人死葬”――看病难于上青天！
　　
　　某报载，一位殡仪人员刚准备将一位“死人”送去火葬时，却发现此人还有呼吸。原来，这位病人因无钱支付高额的医疗费用，医院和家人只好决定中断了继续就医，将垂危的他送火葬场了事，上演了一场“活人死葬”的现实剧。
　　这种极端的现象绝对不是个案！
　　《成都晚报》报道，四川金堂县农民付利松，因为得了绝症无钱医治，在家用炸药将自己炸死。
　　“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”、“一进医院，倾家荡产，妻离子散”，这些顺口溜听起来似乎很夸张，而这些活生生的例子让人对“生病”毛骨悚然：有嘛不能有病！看病看不起啊！
　　然而，即使有钱，看病就会轻松吗？人们感觉看病难，其中一个原因就是挂号难。
　　一项调查显示，为了看病，32.1%的人最早7-8点就到医院排队，23.2%的人凌晨5-6点去排队，甚至还有5.5%的人有提前一天去排队挂号的经历。
　　“在北京看大医院太难了，今年暑假来北医三院挂号，等了整整一个暑假，还是挂不上专家号，只好挂了一个普通号。您看门诊大楼外面的人群，大多是提前20多天来挂专家号的。”安徽的一位患者告诉记者，他最终挂了一个普通号，“现在已经结束诊疗，正在等结果”。
　　开出租的一位司机对记者说，“确实没办法。看病人命关天，咱们却一点儿也不懂，身家性命和钱包都只能交给医生。大医院名大夫，总是更让人放心。你们说看病难，看病贵，其实比这两样更可怕的是遇到庸医假医，地方医院假冒伪劣的江湖郎中太多！”
　　另外，给红包也变象地增加了患者的负担。
　　一位外科患者对记者说，做手术时花2000元的红包钱，医生也没说什么。但他明显感觉到这2000元的必要性。因为医生第二天就特意过来问他情况，安慰他手术应该没问题，叫他放心，他也确实放了心。他的妻子则说，“就是借钱也得给呀！人命关天的，医生一个心情不好，那可是了不得的呀！”
　　患者黄先生也告诉记者，他的朋友在某医院动手术时，他给了医生红包，手术后，医生就经常过来看他朋友，嘘寒问暖的。
　　在采访中，80％的人都承认自己给过医生规格不一的红包，而且大多都是自愿的，只有一名被调查者透露，其手术期间，是医生主动提示其给的红包，并非他的本意。
　　人们不由得感叹――看病真是太难了！
　　我国的卫生事业在高速发展，78.9%的人感觉现在的医院比10年前更多了。统计数据也印证了人们的感觉：1980年我国卫生机构数量是18万家，到2000年时已经达到了32万家。但另一方面，60.1%的人认为，现在看病比10年前更难了。
　　医院越来越多，看病却越来越难了――这样一个“悖论”或许可以解释人们的这种不满意。
　　是什么导致了看病难呢？主要有以下原因：
　　
　　畸形的医疗市场化机制
　　现在国有医院身份非常尴尬，名义上，他是承担保障居民医疗需求的福利机构，但是事实上，却是自负盈亏，甚至需要上缴财政费用的经营机构。角色出现了完全的异化。导致病人对医院的心理预期和事实的严重不相符。同时，这种把福利机构市场化的做法，无法避免的导致的医院的逐利行为。这种追逐利润的行为是市场化的必然结果，与道德无关。在把国有医院推向市场的同时，国家却把真正的应该成为医疗市场化主体的私立医院拒之门外，确保了国有医院的垄断地位。
　　这样，居于绝对垄断地位的国有医院形成强势的卖方市场，失去了竞争的制约，医疗行业内的高收费、红包、回扣也就成了普遍现象。
　　
　　严重失衡的医疗资源分布
　　中国的医疗支出占财政的比例，在世界150个被调查国家和地区中排名140位以后。少的可怜，而这仅有的支出，大都集中在大医院。而真正应该在国民医疗保健中起决定作用的基层社区医院，却面临极大的生存压力。据卫生部提供的数据，目前全国80％的医疗资源集中在大城市，其中的30％又集中在大医院。这自然容易形成消费向大城市、大医院集中。北京协和医院目前已经有3000多病床，还在不停增加，形成全国人民上“协和”的局面。同样由于市场化，这些医院必须养活自己。为了生存，很多医院采取一些非法手段，比如延长住院时间，倒卖病人，开大处方，扩大住院指征等等。而大医院由于占据了决大多数的医疗资源，更加供不应求，加剧了红包、回扣等现象的发生。
　　
　　劫贫济富的医疗保障制度
　　医疗保障作为一种福利应该提供给谁？答案是毫无疑问的，应该提供给最弱势的，需要国家帮助的群体。应该是低水平，广覆盖。可是中国的事实呢？越是收入丰厚的国有企业职工和国家公务员，越是享有良好的医疗保障，这种保障甚至延伸到了肝脏移植等尖端昂贵的治疗。而且医疗保险的定点单位，无不是当地最好的医院。形成了一种高水平，低覆盖的特权式的模式。而农村的最基本的疾病，即使住最差的医院也没有保障。
　　这样医疗保险模式，使大多数居民的医疗费用成为沉重负担。激化了医患矛盾，也妨碍了社会的安定。
　　
　　形同虚设的医药监管
　　很多人把药费高昂的原因指向医生的回扣，实则不然。现在很多药物，为了提高价格，采用更换包装剂型的手段，进行新药物审批，再高价销售。那么，这些药物是如何通过药监局审批的？如何通过物价部门价格审核的？如何通过竞标的？这里面又有多少既得利益者？为什么没有一个有效的监督制约机制，在药品进入医院前，就封杀他的暴利？
　　综合上述分析，可以说：中国以往的医疗改革，是根本失败的，这种改革一开始的方向就错了，改革的政策，没有成分考虑如何保障百姓的医疗权利，而是试图把这种政府义务作为包袱甩给市场。同时，却不放弃自己在这个市场上的种种特权。
　　与此同时，城乡合计年人均门诊费用和住院费用，在排除了物价上涨的因素后，平均每年以14%左右的速度上升。以上这些数据无论是从哪方面都使我们感觉到老百姓在看病就医上是越来越无能为力。
　　与此相对应，经济并不宽裕的人就不可能真正关注疾病预防和保健，甚至在有病时因经济困难可能就不去治疗，或是选择非正规医疗机构的人员诊治。很自然，非法医疗机构和不具备执业资格的医务人员就获得了存在的可能，同时，贫者多病、因病致贫、因病返贫等不正常状况就出现了。
　　卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国约有近一半的居民有病不就医，30%应住院而不住院。
　　这真是应了流传在民间的一句话“有啥别有病，没啥别没钱。”没钱怎么看病吃药？
　　如果能够轻松地负担医疗费用，谁会无奈地“有病自己医”呢？没有医生指导的擅自用药，潜藏很大的危险性。
　　专家指出，如果病人自己出的钱占到整个医疗费用的50%的话，那么这个社会是不稳定的，而我国目前是在50%以上。
　　如何让病人直接从口袋里掏的钱少下来，这是问题的关键。百姓为何不停地存钱？因为谁也不知道以后会得什么大病！吃饭用的钱是有数的，买房的钱也是可以预见的，唯独看病用的钱是不可预见的。这如何让百姓心里踏实下来？

　　因此，普通老百姓“小病挺着，大病扛着”这只能是他们最现实、最无奈的选择。
　　“万家医院相继开，高楼大厦盖起来。富人有钱住进去，百姓门外多徘徊。”来自民间的“医改歌”一曲道破中国医疗体制改革所面临的困顿局面。
　　
　　２、“谈病色变”――药价高不可攀！
　　
　　去年底，央视《东方时空》栏目在《时空调查》版块中，播出了哈尔滨市一所中学的离休教师翁文辉，住院67天医生竟开出500万元的天价治疗费。
　　同时，还有一位叫诸少侠的患者，因心脏衰竭在深圳人民医院住院119天后病故，医疗费用为92多万元，再加上医院推荐家属自费购买的药品费用，119天的总费用高达120多万元。
　　巨额的医疗账单让家属产生了疑问。仔细核对账单，一系列奇怪的治疗方法和收费开始浮现出来。
　　最后调查的结果反映出三个问题：一，医院管理混乱。但是医院的账目管理如此混乱让人惊讶。二，搭车药，行内人解释说这是指大夫把自己熟人的医药费用记在别人的账单，因为有些人是公费治疗，也不会去查账。三，开花账，这指的是医院把病人没有的花费开在病人身上，病人实际上并没有受到相应的治疗。
　　笔者在采访中发现，公众对医疗单位抱怨最多的，是检查项目多和药费太贵两个方面。
　　如此高的药价，让许多平民百姓苦不堪言。
　　一个刚从医院出来的年轻人对记者说，他得了重感冒去医院，竟然花了5000多元。
　　从山西来京求医的43岁肺癌患者段某，五六年前他就感觉呼吸有点不舒服。“当时拍个片子就要500元钱，我嫌太贵，就没看。”后来，他实在忍不下去了，才去医院，结果被确诊是肺癌。
　　“得知是癌，我感觉天都要塌了！”段某妻子悲伤地说。他们很后悔，当初有症状时及早治疗就不会到现在这个地步。当时觉得看病太贵了，能扛就扛，没想到扛成了大病。到目前为止，段某为看病总共花了7万元，把家里值钱的东西都卖了，还背了近6万元的债。
　　人们不明白：医院的药价怎么就这么贵呢？
　　我国现行政策规定，医院最多可以在药厂提供的进货价上加价15％，作为医院的补偿收入。同时，医院还可以从药厂的进货价中提取5％的利润。实际上，医院较严格地遵守了这一规定。
　　但是，现阶段公立医院的收入来源于三块：政府财政补贴、医疗服务收入、药品收入。随着政府补贴越来越少，药品收入就成了医院经济来源的大头，再加上看病属于典型的信息不对称，所以就给某些不合理现象提供了生存空间，导致大处方、开贵药、乱开药的行为出现，形成了“以药养医”的现象。
　　目前，医疗行业内对医院的药品收入比例有一个说法：三级医院40％，二级医院60％，一级医院70％。越是小医院，越是要靠药补医。
　　药品自出厂后历经层层加价，传到患者手中已经是身价倍增，这是一个公开的秘密。
　　谁拿走了高额利润？
　　一位知情人士向记者透露，在长长的生产流通链条背后，隐藏的大片灰色地带吞噬掉了至少占零售价30%的费用。
　　虚高的药价降不下来，有一个重要的原因是药厂和药商需要“公关”，需要付出的“回扣”多，需要“打点的环节”多。高春芳介绍，过去，药厂、药商“公关”的对象只是医院的院长、药房主任、临床医生、药剂科科长等。现在实行药品招标，政府本意是加强招标采购的公开透明，但由于大量管理机构的介入，导致环节陡增、人员庞杂，招标办、卫生局等相关领导全都列入“公关”对象。这种“公关”导致药品招标失去应有的功效，更重要的是，药厂和药商增加的成本都转嫁到了患者身上。最后，患者成为层层回扣的买单者。
　　在这个繁杂的程序中，出厂价仅为几元钱的药品，通过层层加价，到患者手里就成了几十元甚至上百元，其中的奥秘就在于药厂、药商、医药代表、医院及开方医生各自分得一块，而形式多采用见不得光的回扣返点，其折扣最高可以达到30%~40%，有的甚至达到50%以上，许多钱以暗账的形式悄悄流失，而为这些蒸发的利润买单的却是身处被动的患者。
　　回顾医改20年历史，“以药养医”的模式成为今天人所共知的诟病。客观地看，“以药养医”是改革之初出于医疗服务价格难以提高、医院无法通过医疗服务自负盈亏的无奈之举。久而久之，“以药养医”成为一种体制惯性，由此滋生了药品流通环节中的既得利益群体。一方面，医生用什么药、开什么方子，不仅关系到个人的收入高低，更关系到所在医院的整体收入；另一方面，能不能让某家医院、某个医生用自己生产的药品，已经和药品本身的质量、成本无关，而更多的是和药品能给交易双方带来多少利益有关了。可以说，今天的医药流通市场，作为药品的最终埋单人，普通消费者引人注目地缺席了，市场成为整个药品流通链条中售卖各方共谋欺诈的黑箱。
　　“在某些药厂和药商手里，铜可以变成金子。”有位从事了30多年医疗工作的某医院院长说：“只要换一个名字，一些厂商就敢把药卖出成本价几十倍甚至几百倍的虚高价格。”他接连给记者举了几个例子：一种核心成分为青霉素的感冒药针剂，成本仅6毛钱，加入一点无关紧要的成分后，价格狂升到150元到600元一支；几元钱的氟哌酸成分不变，换个包装就变成了100多元一盒的新药……
　　作为医生来说，都力劝患者用进口货或国产高档货，因为这些医用材料几乎都是厂家上门推销的，价格越贵，医生的提成就越高。
　　医药不分的药品流通模式扭曲的是医疗服务和药品制造两个领域。不仅仅老百姓抱怨的药价高与之息息相关，发改委提及的药品生产管理低水平和重复建设也同样是这一市场扭曲的产物。这种共生式的改革“死角”，也极大程度地阻碍了政府的行政监管，可以说，药品行政降价令正是这样被市场的既得利益网一次次地消解于无形的。
　　同时，随着技术改造成本的上升和原材料的不断涨价，部分老百姓必需的低价药品的生产变得无利可图，有些企业被迫停产。结果，老百姓用不上便宜的好药，而不得不接受疗效相同、但是价格要高出几倍、几十倍的替代药品，这反而加剧了病人看病贵、吃药难的问题。
　　老百姓对看病难、看病贵问题反映强烈，“以药养医”到了非解决不可的时候了。
　　
　　３、“有病不医”――公立医院不“公益”
　　
　　在人们心中，医院是救死扶伤的地方，是一块纯洁的圣土。然而，现在的有些医院在本质上却变了样。
　　福建某地，仅仅因为差100元的医疗费，医院就拒绝给遭车祸的农民输血，使其不治身亡。
　　100元便断送一条人命！而另一面医院又乱收费、拿回扣、索红包、漠视患者权利，医疗领域存在的诸多问题，让广大患者怨声载道。
　　
　　深夜四点，一位年近六旬的老人躺在北京协和医院挂号部门前的地上，他说它是一个外地的工厂退休工人，因为治病千里迢迢来到北京，为了挂上专家号在这里熬了整整一宿。
　　“现在真不如以前！20年前，哪有排队这回事！挂号费很便宜，只有5分钱，最高也就1毛钱，单位都有自己的职工医院或是卫生室，小毛病不用上大医院就能解决了。“老人深刻地体会到目前看病的艰难，很怀念过去的好日子。“‘医改’前的计划经济时期，医生的工资是由政府开支，全民所有制的职工也享受全额的医药费报销。谁也不用担心病了怎么办。”
　　然而，好光景不长。
　　1984年8月，卫生部起草《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》指出，“医疗体制必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”
　　1992年，随着中国掀起的新一轮改革风潮，医疗改革的步伐也逐渐加快，并且由于各个行业都在自谋出路，卫生系统也不无例外地开始加入“靠自己吃饭”的自主经营大军。

　　此后，卫生部又开展“五定一奖”。点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现，市场化的声音，一直处于主导地位。
　　市场经济的发展，使得计划经济下的单位人转变成了社会人，和逐步取消住房一样，单位的职工们失去了被他们视为“福利”的公费医疗。市场经济使单位给职工医疗费用断了奶，同时，政府又在逐年降低对公共医疗的投入，于是所有的成本都转移到了个人身上。
　　一位农民说：“现在医院的条件越来越好，收费也越来越高，一天的药费就是半年的庄稼钱。”许多地方的农村医保几乎空白，得了绝症只好在家等死，生和死都不用出门。
　　是啊，如今医院的条件越来越好，规模也越来越大，可似乎却离寻常百姓越来越远了。
　　截至2005年，中国医改已经有20多年历史，和计划时期相比，我们也可以看到一些数字变化。来自卫生部第三次全国卫生服务调查数据显示：中国约有48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院，在农村，这个数字更高达65％。更有数据证实：2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第4位。
　　“看病难”的矛盾，在很大程度是目前中国医疗体制矛盾的暴露。
　　在公众看来，“看病贵”的一个最重要原因在于，越来越多的医院背离了公益性，转而纯粹追求经济利益，用老百姓的话来说，“掉进钱眼儿里了”。现在的医院在他们看来是营利性而非公益性机构。
　　虽然目前国内90％以上的医院都是公立医院，只有10％左右是民营医院，但所有医院都在追求利润，它的公益性没有办法体现出来，医疗服务的普遍性也无法实现。这是医改中最受诟病的地方。
　　改革进展到现在这一步，我们已经认识到经济建设和社会事业建设这两条腿，一条腿长，一条腿短，并开始解决这个问题。到1998年底，国务院才制定了全国统一的城镇职工医疗保险制度。当时搞医疗保险改革想解决过去大锅饭、铁饭碗时候，医疗费用严重浪费，企事业单位不堪重负，国家财政不堪重负的问题。但是医疗保险的钱不是患者想怎么花就怎么花，必须听医生的，而医院是什么体制呢？
　　当前，由于政府投入不足，很多公立医院背离了公益性质，出现了过度市场化倾向，盲目逐利，使医疗服务的门槛越来越高，有的甚至超越了老百姓的实际承受能力。虽然大多数医院戴着“公立”的帽子，但并未真正体现“公益”性质。目前，政府财政补助仅占医院总收入的7％左右。为了弥补医院的收入不足，国家允许医院药品加价15％。这就是说，医院要想赚15元，就得多卖100元的药。不合理的“以药养医”体制，带来了“大处方”泛滥等诸多弊端。
　　长期以来，我们一直强调发展是硬道理。如果把“发展”理解成社会的全面进步，当然没问题。但在实际工作中，一些地方政府往往把“发展是硬道理”片面理解为“经济增长是硬道理”，为了追求经济的快速增长，其它一切都可以让步，甚至可以牺牲，这自然包括公共卫生。当一些官员说希望“用发展的办法解决前进中的问题”时，他们往往假设只要经济持续增长，“饼越做越大”，其它一切问题都会迎刃而解。
　　但现在的问题是，经济增长的成果并未惠及全体人民，在这种情况下，不管经济增长速度有多快，都不可能改善全社会的公共福利状况。
　　另一方面，我们在很多时候很多领域都存在着对市场的迷信。医改包括医疗保险制度的改革、医疗机构改革、药品生产流通体制改革三部分内容，在所有这些改革背后，都有一个未加言明的假设：市场可以提高包括医疗卫生资源在内的资源配置的效率。但实际上，这个假设是难以成立的。
　　有些非营利医疗机构社会公益性质淡薄。院长们关心的主要是医院自身发展，较少考虑如何从社会公众利益出发，在医疗运营当中到底承担什么样的社会责任。在公共卫生领域即使按照市场经济的理论，这个领域也充满了“市场失灵”。
　　过去20年医疗改革的致命伤，一是医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强；二是医疗服务价格混乱导致医疗费用持续攀升；三是政府投入比例过低，对医疗市场管理力度较弱。而这三点都与相关部门责任的缺失有关。
　　改革的每一个步骤都有当地卫生管理部门的责任介入。可以说，正是在政府责任这一点上，决定了改革的成败。但有人认为，在这样的改革过程中，市场失灵应该视为是监管失灵的外化表现。
　　10多年医改的教训表明，要想建立一套保证所有公众都能享受到基本医疗服务的医疗卫生保障体制，必须破除横亘于公共卫生领域的上述两个迷信，否则，医改势必还会是“夹生饭”状态。
　　
　　４、“迷途知返”――逆浪行舟向前进
　　
　　医改十几年的结果，却有越来越多的人因为经济原因看不起病，那么这十几年的医改之路是不是错了呢？
　　中国医疗体制改革走到今天，下一步究竟何去何从，至为关键。与发达国家比较，我国的医疗水平存在许多差距，概括起来，主要有以下几个方面：
　　一是公共卫生体系不健全，应对突发公共卫生事件的机制不完善，重大疾病预防控制任务艰巨。
　　二是医疗服务体系不适应群众的健康需求，看病难、看病贵问题突出。表现在卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发展；医疗卫生资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。三是医疗保障体系不健全，相当多的群众靠自费就医。
　　四是社会资金进入医疗卫生领域存在困难，多渠道办医的格局没有形成。
　　上述问题有些是长期存在而未能解决的问题，有些是现阶段难以避免的问题，也有些是发展中新出现的问题。这些问题影响了人民群众的利益，影响了社会和谐，然而，不成功的医疗改革并非一无是处。在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，都是过去20年医疗改革的成功之处。即便是在遭到批评最多的医疗机构民营化方面，多方资本的进入对缓解政府财政投入压力、提高医疗设备水平和服务质量，也起到了相当明显的作用。
　　综观20多年来的改革，中国医疗卫生体制的商业化、市场化所带来的消极后果主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，而问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。
　　目前，我国卫生支出占财政支出的比例是1.6%~1.7％。在这部分财政支出中，医疗费用的70％用在城市，30％用在农村；而我国70％的人口在农村，也就是说30％的人口占用了70％的卫生资源。
　　从目前政府对公共卫生的投资结构和投资效率上可以看出，逐年减少的投入、投入集中高端医疗领域，投入以医疗服务为主而非疾病预防为主，投入产出没有相应的绩效考核，没有增加多数贫困人群的医疗补贴，医疗保障财政支出实行分级制而没有财政转移支付，作为委托代理人的社保机构缺乏足够的第三方制衡力量――这可能是医疗体制改革不成功的深层因素。
　　如果按照市场化、产业化、商业化的模式去盲目发展医疗事业，就很容易出偏差，使广大人民群众无法享受改革的成果。从表面看，“市场化”盘活了资源，政府卸掉了“包袱”。但是，这种“市场化”也导致医院片面追求利润最大化，处处在患者身上“打主意”。
　　然而，合理的市场化不仅可以缓解政府的压力，同时也能给国有医院带来“鲶鱼效应”。当然，市场化的前提是政府加强监管，不能任由其自由发展。我们不能因为医改不成功而否认市场在医疗资源配置中的作用。因此，医疗改革，不能迷失方向。
　　业界呼唤已久的“医药分家”，医院只管诊断、医疗，药店只管卖药。然而，分家并非易事，多年以来的医药一家格局使得两者之间产生了难以剥离的血肉联系。两者的分开更是广泛涉及到医保改革，财政拨款等诸多领域，是为一项庞大的系统工程。

　　目前在国内，关乎国民健康管理的行政职能分别掌握在7个部委手中，卫生体制改革的挑战性之大可想而知。
　　另外，在三医(医药、医疗、医保)不联改的前提下，靠限价、降价的手段来治疗药价虚高多少有些缘木求鱼。医院的补偿问题如果没有找到解决渠道，医药分业势必只能沦为空谈。
　　同时，可能出现的“两头翘”也是业内专家所担心的一大问题。实行医药分业，其根本目的是期望把药品的价格降下来，使群众从中得到实惠。但由于目前药费过高问题的产生根源并不完全在医疗机构一方，医药流通领域的秩序也相当混乱，另一方面医院的检查治疗费却大幅上升，给群众看病造成更大负担，反而会背离主管部门的改革初衷。
　　然而，亡羊补牢，犹未为晚。当我们找到了问题的根源。也就不难对症下药。解决目前医疗市场存在的问题，可采取以下几种办法：
　　
　　开放医疗市场，给予私立医院平等待遇
　　经营灵活、管理先进、资本雄厚的私立医院，必然会挑动医疗市场的激烈竞争。这样，必然迫使管理落后的国有医院改善自己的管理方法，降低收费，同时提高一线医务人员的待遇。
　　固本培源，作好基层社区医院建设
　　改变以往医疗资源过度向大医院集中的局面，在政策和资金上给社区医院以支持，社区医院的水平提高了，就可以吸引病人，抑制不良竞争。同时改变三甲医院独大的局面，减轻一线医疗压力，消弱其卖方市场地位，使红包，回扣等现象收敛。
　　
　　改变严重不合理的医疗保障制度
　　应当降低保障水平，把医保保障的疾病限制在常见病，多发病；把医保药物局限在廉价基本药物；把医保的医院确定在社区服务医院；同时扩大保障范围，保证社会公正。这样，既减轻国家负担，也符合公平的原则。
　　
　　完善药物监管
　　必须使监管部门无法从高价药物中获益，同时加大监督和打击力度，市场机制本身就可以迫使厂家和经销商提供廉价高效的药物。
　　总之，解决目前医疗市场的严重问题，不是一朝一夕之功，但是，只要政府能够下定决心。不怕既得利益者的反对，真正作到执政为民，以壮士断臂的勇气去改革现有的医疗制度。否则，矛盾越来越激化，医疗问题将不仅仅反映在医患矛盾那么简单，并将危害社会稳定。
　　
　　“全民医保”――万众所向平价就医
　　
　　健康水平是衡量小康社会的一个标志。对于新方案，广大民众赋予了极大的期望。
　　近日，卫生部阐述我国医疗卫生体制改革的思路：农村实行新型农村合作医疗制，城市推广社区卫生服务；表示将争取到2010年在全国各城市达到以街道办事处为单位，社区卫生服务中心覆盖率达到95％；90％以上的居民步行10分钟-15分钟可以到达社区卫生服务中心(站)。
　　对于医改新方案会是什么样子，是近来公众广泛关注的话题。不少市民和专家表达了自己的观点。
　　某市民说：“我就希望以后看病不会那么难，买药不要太贵了。”
　　另一市民也说：“我希望新的医疗体制的改革推出，能够让普遍的、大多数的普遍民众能够享受到基本的医疗保障，看得起病，看得好病。”
　　北京安贞医院副院长周生来说，大型医院的院长非常关心医疗改革的发展思路，关心在现有的体制下、在政府投入不足的情况下，医院如何在经营上进行探索和创新，以提高医疗服务。
　　中国社科院社会政策研究中心副主任杨团说：“我以为医改真正能够使百姓得到利益得到好处的是在于初级卫生保健或者是社区卫生服务上，因为这个部分它可以更多地贯彻预防为主让老百姓少吃药多健康少得病、不得病。同时又可以大大减轻大医院的负担，使得政府的这样一个沉重的包袱也能得到缓解。”
　　一项调查显示，79.7%的受访者对即将出台的医改新方案充满期待。58.7%的人认为，“如何把政府投入切实用到老百姓身上”才是“新的医改方案最需要解决的问题”。
　　公众期待“把钱用到百姓身上”有两层含义。一是政府投入是给干部使用还是给百姓使用；二是经医疗服务链层层“雁过拔毛”后，真正用到百姓身上的钱能有多少？
　　医改的方向对不对，关键要看它是为了谁？我们现在倡导以人为本，那就必须解决老百姓最基本需求――吃饭、住房、看病、教育、工作。只要老百姓感觉生活在随着经济的发展在前进，有希望，没有后顾之忧，我们的和谐社会才真正到来。
　　所以，新的医改方案最需要解决的问题就是：政府公共医疗投入必须坚持站在“百姓本位”。这才是医改方案的核心所在，亦是医改成败的关键所在。
　　那么，“全民医保”的做法是否可行呢？
　　专家指出，全民医保是应该推行的，这是我们从一个现代经济社会迈向公平社会的一个必需，不管是城镇医疗保险还是农村医疗保险，这是社会公平性的一个体现。
　　此时，大家期待出现更多的平民医院，来满足大家求医问药的需要。
　　然而，平价医院的运行存在三个难题：
　　首先，国家必须保证对公立医院的财政投入。从政府当前对公立医院的投入来看，这部分的资金缺口是很大的。这对很多财政收入本来就吃紧的地方政府来说是一个不小的难题。
　　其次，地方政府能否彻底贯彻卫生部的决策，不折不扣地保证当地公立医院的财政投入，将是平价医院推行过程中必须面临的重要问题。
　　再次，国家实行平价医院后，医院自身的自主管理空间必将受到限制。在实行平价医院后既要提供可接受价位的服务，又要保证服务质量，由此会不会影响公立医院的效率，影响公立医院的发展，都有待于时间的检验。
　　早在20世纪80年代，国家还在实行计划经济管理体制时期，公立医院曾经实行过全额管理，但在当时医院的发展状况并不理想。今天，我们在重新审视公立医院的经营模式，思考公立医院的改革方向之时，我们必须更加谨慎和理性，只有这样我们才不会重走历史的老路
　　至于医院的激励机制问题，北京大学教授李玲的观点在许多人看来也许比较理想。她认为，对医生最好采取固定工资制，防止医生收入与用药价格及数量相结合。那么，如何保证医生的积极性呢？李玲说，可以吸取大学教授工资制的办法，把医生的奖金与其接诊数相结合。
　　钟南山认为，由于社区医院发展的不健全，人员素质差，老百姓小病也不放心，要上大医院。实际上，许多常见病如高血压、冠心病、糖尿病，完全可以在社区得到很好的医疗指导。
　　专家建议，将全民纳入医保的范畴，形成小病进社区、大病进县城，在平价医院就诊。平价医院针对低收入人群的实际需求，只提供基本医疗服务，而不提供高端医疗服务，因而价格相对低廉。平价医院既不是“赔本医院”，也不是“低质医院”，而是真正的“公益医院”。可以说，这种模式，就是未来公立医院的样板。
　　
　　５、外国医疗体制一览
　　
　　市场主导型(美国为代表)
　　美国是以市场为主导，实施商业医疗保险的典型。美国的医疗机构分为三种类型：(1)非营利性医院(社区或教会组织开办)；(2)营利性医院(亦可称私立医院，私人企业或组织开办)；(3)公立医院(联邦政府或州政府开办)。1995年，非营利性医院已经占到美国医院总数的56%，公立医院占19%，营利性医院占25%。
　　医疗服务的提供主要是以市场为主，政府不作为主要的医疗服务提供者，而是作为监管者。政府的责任主要是保证老人、穷人、少数民族和一部分弱势群体的医疗卫生需求，在医疗卫生领域的责任主要是体现一种救助、托底的特征。但是从成本效益来分析，美国的医疗提供效率并不尽如人意。2001年，美国卫生保健费用占GDP的比重为13.9%，联邦在医疗保健方面的支出占GDP的比重就达到6.2%。可是在如此高的费用下，还有大约15%的人口没有医疗保险。

　　
　　国家福利型(英国、加拿大为代表)
　　英国卫生服务的特点是国家推行福利政策，实行国家卫生服务制度(NHS)，卫生经费主要来源于税收和社会慈善经费，居民享受近乎免费的医疗服务。卫生费用年度增长率在3%左右。2000年，卫生总费用约占GDP的7.3%，政府筹资占卫生总费用的81.0%，私人筹资占19.0%(包括支付保险费和自费支出)。
　　1948年，英国对医疗机构实行国有化，规定医疗机构的医护人员属于国家卫生工作人员。初级卫生保健服务主要由全科医生(GP)和开业护士提供，超过99%的居民都拥有GP。GP提供24小时预防、诊断和初步治疗保健服务。GP承担了“看门人”的职责，除急诊以外，一般的专科治疗均需通过GP转诊。公立医院提供二级医疗保健，慢性病在公立医院的等候时间较长。为了减少排队等候的时间和方便病人，满足医疗服务的不同需求和增加服务供给，英国修改了有关法律和措施，发展了一些私立医院，主要提供专科医疗服务，具有较好的医疗设施、技术和环境，但收费昂贵。
　　
　　公共合同型(德国为代表)
　　德国医院也可分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。公立医院的比例小于英国，但是远远大于美国。德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。同时，德国医院的所有权也比较清晰。德国模式的一个重要特征是医院服务和门诊服务的分离，开业医生和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔，甚至后两者间的分隔比任何国家都严格。德国医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。德国的公平性很好，但是费用比较高。
　　
　　公私功能互补型(新加坡为代表)
　　新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。公立系统由公立医院和联合诊所组成，私立系统由私立医院和开业医师(私立诊所)组成。分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。
　　新加坡政府相信，私营机构在初级保健服务方面费用较低，而且由于市场力量的竞争，一般都能有效地将初级保健服务的价格维持在低水平。同时，政府也认识到医疗市场具有局限性，尤其在提供高度专业化的医院服务时，政府必须进行调控，其手段是一方面仍以公立医院作为住院服务的主要提供者，这使政府能控制医院的床位数和利用率，还可以控制费用增长；另一方面政府为私营医疗机构规定收费标准和专业技术标准。
　　
　　有关医改的一些数字
　　50％：每年有接近50％的人应该到门诊看病、30％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。
　　52％：据世界银行一份报告显示，2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52％，这一比例在大多数国家仅有15％~40％。
　　12％~37％：由于大处方，我国卫生费用的12％~37％都被浪费掉了。
　　80.2％：我国某医院2000年调查显示，该院住院患者中使用抗生素的占80.2％，其中使用广谱或联合使用两种以上抗生素的占58％。
　　36.7％：1990年至2002年，我国门诊和住院病人的医疗费中，检查治疗费用所占比例从28％上升到36.7％
　　22.5％：据卫生部统计，2000年中国卫生费用中，农村卫生费用占22.5％，城镇卫生费用占77.5％，这就是说，占全国人口2/3的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的1/3。
　　
　　医药降价情况
　　1998年来药品降价潮起潮落已经历17次降价。
　　1998-2000年，6次出台药品降价措施，涉及300个品种，累计降价金额约80亿元；
　　2001年，69种抗生素类药品降价，平均降价幅度为20%，年降价金额约20亿元；49种中成药零售价格平均降价幅度为15%，年降价金额约4亿元；383种化学药品、30种抗生素单独定价药品零售价格平均降价幅度为20%，年降价金额约30亿元；
　　2003年，制定并公布了199种、900多个规格的西药最高零售价格，降价总额约20亿元；
　　2004年5月31日，发改委降价共计24个品种、400多个剂型规格，降价金额约为35亿元；
　　2005年10月10日起，发改委降低22种药品的最高零售价格，降价金额约40亿元，平均降幅40%。

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