新农合与分级诊疗协同难点分析
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作者: 余伟 李见 景琳 李家伟 李娇月 彭美华 赖倩 周晓容
摘 要：本文对四川省新农合与分级诊疗制度协同中所存在的难点及问题进行分析，总结两者在协同过程中的经验，以期能为发挥医保作用、促进分级诊疗制度的建立提供借鉴和参考。结果显示，一是新农合引导就医流向成效甚微，二是“一刀切”政策易激化矛盾。三是新农合补偿在医联体中的缺位，难以实现有效下转。四是群众就医理念及行为偏移，信息化建设不足等外部因素。
关键词：新农合 分级诊疗 协同难点
新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是我国政府出台的一项惠民政策，作为一项医疗保险制度，一方面为广大农村居民提供医疗保障，降低农村居民疾病经济负担；另一方面可利用补偿制度、双向转诊制度等实现对病人的就医导向[1]。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源，深化医药卫生体制改革的重要内容。2014年四川省卫生计生委联合其他5部门下发了《关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发〔2014〕257号），四川省成为人口大省中第一个全面实施分级诊疗的省份。新农合又一次被作为“撬动”分级诊疗制度建设的关键因素和有力保障措施，之后出台了《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号）。本文对四川省新农合与分级诊疗协同中所存在的难点及问题进行分析，总结两者在协同过程中的经验，以期能为发挥医保作用、促进分级诊疗制度的建立提供借鉴。
一、资料与方法
（一）抽样地区
按地理位置、经济水平、卫生资源状况抽取四川省 5个市（州）及其下属14个县（区、市）。调研机构包括市（州）卫生计生局4个、区县级卫生计生局14个、市（州）级医院10家、区县级医院27家、乡镇卫生院28家。实地走访市（州）级医院5家、区县级医院13家。
（二）方法
1.关键知情人访谈。根据不同的访谈对象设计了相应的访谈提纲，本研究的访谈对象包括市州、区县卫生行政管理人员、新农合管理人员、县域内各级各类医疗机构负责人、医保工作者、医生。访谈内容主要是目前新农合运行情况、分级诊疗情况、新农合对构建分级诊疗的情况、政策推行情况等。同时通过这些访谈探讨目前在这些方面的有力突破、存在的难点问题及阻碍因素，并寻找有效解决办法，总结良好经验。
2.专家咨询法。在前期文献基础上，通过专家咨询，初步形成新农合补偿政策对构建分级诊疗影响的有关研究内容、提纲等。
二、新农合与分级诊疗实施情况
（一）新农合运行情况
十多年来，四川省新农合制度在保障健康、促进医改等方面取得巨大的成就。新农合实现应保尽保，筹资水平不断提高，基金结余率不断降低，受益面持续扩大，保障能力不断增强。2015年，四川省县外、县级、乡级医疗机构补偿人次数占比相比2014年增幅为-4.39%、6.63%、-3.01%，新农合补偿资金流向县外、县级、乡级医疗机构的比例相比2014年增幅为-4.53%、5.56%、-3.47%。可以看出推行新农合以促进分级诊疗制度建设的政策出台后，新农合基金及病人都流向县域内。新农合对病人就医起到一定的导向作用。
（二）分级诊疗推行情况
医疗保险作为医疗服务市场中的第三方，对医疗服务的供方和需方都有明显的影响作用，医疗保险政策的杠杆作用，包括报销比例差异化、分级诊疗报销政策的严格执行等是促进患者合理流动的重要方式[2]，2014年四川省在全域内开始推行分级诊疗，为推行基层首诊，利用新农合经济杠杆作用，引导病人基层首诊。调查发现，为落实双向转诊几乎所有的基层医疗机构都已经执行了文件，与相应的医院签订了双向转诊协议，探索按照双向转诊技术指南开展双向转诊工作，积极构建双向转诊绿色通道，并保持有效畅通，确保了医疗服务的连续性和医疗质量及安全。在急慢分治方面，各地通过特殊门诊大额补偿，实现了将病人稳定在基层，上下联动主要是通过医联体形式。调研发现，各地均在积极探索和建立医疗联合体，以调研的A市为例，该市构建“1+1+N”模式的全域医疗联合体，建立了就近就便的双向转诊机制。截至2015年年底，全省县域内住院率达到了82.36%，比2014年增加了0.98个百分点，说明政策对引导居民流向起了积极作用，新农合制度中的逐级转诊制度是基层首诊的良好示范[3]。
三、协同难点
（一）新农合引导就医流向成效甚微
虽然新农合引导就医流向显现一定效果，但是由于新农合补偿政策引导就医流向存在时滞性，加之卫生资源的配置状况、农民收入水平提高、交通便利带来的可及性提高等诸多因素，共同决定了趋高就医现象在短期内不易改变。因此新农合补偿政策引导就医流向显效较慢。在民族地区分级诊疗执行难度突出，民族地区群众受到宗教信仰的影响，就医选择不是根据自身或者医疗信息，所以在民族地区就医难以遵守分级诊疗的规定。未遵循分级诊疗，但仍然要求报销，给经办人员带来巨大压力。另外民族、偏远地区，乡镇距离县城距离很远，卫生资源不丰富、配置不合理，给制度的推进带来了很大的阻力。
（二）“一刀切”政策易激化矛盾
新农合中为推进分级诊疗，对于越级转诊，原则上不予报销的“一刀切”政策不易被接受。新农合对于未开具转诊证明越级就诊的患者不予补偿，患者对此存在较大抵触情绪，此做法影响了经办人员与农民之间的信任关系。患者不能认知病情，认为逐级就医可能耽误病情，增加就医成本，加之病人及家属就医心切，最终未能遵循基层首诊、逐级转诊。在这些情况下，不予补偿引发了群众不满情绪，增加了新农合经办人员的工作压力，甚至造成新农合失信于民。某些情况下开具转诊单可能恶化医患关系，首诊医院接诊后认为可以治疗，患者强制要求转诊，或者患者在上级就诊后回基层补开转诊单，造成医患矛盾；上级医院治疗后有意愿下转，但患者心存顾虑，不愿下转，如何分割上下级医院之间的风险关系需要探索。
（三）新农合补偿在医联体中的缺位 新农合尚未针对医联体设计补偿方案，松散型医联体以垂直整合和技术纽带为特征的技术援助，采取“传、帮、带”等形式，加强上级医院对下级医院或基层医疗卫生机构的技术指导和人员培训[4]，合作形式主要以签订双向转诊协议为主，难以取得突破，无法解决下转问题，原因在于协议约束力不强、上级医院无意愿、下级医院能力弱、病人有顾虑等等。紧密型医联体实现资源和利益共享，为节约成本，相对而言更有动力推动下转。新农合补偿政策以医院个体为单位，未以医联体为单位，未把医联体作为利益联合体来设计补偿方案。此外新农合只是简单地规定报销不逐级转诊则不予报销的制度，并没有对双向转诊制度进行程序或者规范的制度的设计，缺乏鼓励下转病人的激励机制，加之下转标准操作性不强，病人对于下转存在顾虑，导致上级医院缺乏下转意愿，下转人数非常少，双向转诊沦为单向转诊。
（四）外部因素
外部因素主要的问题在于我国基层医疗卫生结果服务能力普遍较弱，医疗技术的退步使得其医疗水平大幅降低，基层接不住，看不了病的问题严重，分级诊疗中基层首诊问题难以解决。其次病人对大医院资源好的观念根深蒂固，老百姓也形成了只要患病就去大医院就医的错误观念，过分依赖大型综合性医院，短时间难以改变，而且患者观念上更容易接受治愈而不是好转出院。普遍认为在大医院接受治疗应是治愈了而无需再进行后期治疗，就医理念的偏差阻碍分级诊疗制度有序建立。此外新农合信息系统不支持差额补偿起付线，系统不能呈现患者的转院情况，必须核查纸质转院转诊材料，通过手工结算实现补偿，既增加工作量，又增加出错机会。转诊工作只依靠转诊单的形式开展，转诊流程未能实现标准化和信息化，信息化建设滞后。
四、建议
（一）推进新农合能力建设，强化医患双方管控
分级诊疗政策至少在市级范围内统筹规划，方可避免县级政策碎片化，为协同分级诊疗政策，新农合需要实行市级统筹。新农合市级统筹也是整合城乡医保的应有之意。市级统筹提高基金抗风险能力，实现制度统一，提高市内县域间公平性。其次加强新农合对需方的引导力，继续坚持新农合差别化补偿政策，引导和激励参合农民自愿实行分级诊疗。对于转诊病人实行优先就诊，简化手续，让患者真正体会到双向转诊带来的好处。同时加强新农合对供方的约束力，新农合通过支付方式改革和监督措施加强对供方的约束。根据医疗机构级别，明确规定市域内各级别医疗机构的住院人次、次均费用、住院床日、床日费用等约束性指标。该指标与次均费用指标或床日费用指标联动，切实降低三级医院的住院床日，倒逼三级医院下转轻症病人和恢复期病人到二级或基层医院。按照下转病人数量，参照下接医院的反馈，给予下转医院次年度更优的考核指标。
（二）逐步有序推进制度协同
政策落实需要适应期和缓冲期，新农合对分级诊疗中不按规定越级转诊者不予报销，激化群众不满和多方矛盾。应利用新农合杠杆促进和引导分级诊疗，采用“小步快跑”的方式，给予政策执行者、相关利益者一定的缓冲期，放缓省级规定的未转诊不报账政策的实施。对于不按政策执行的参合群众，提高报销起付线或者降低补偿比例来给予警戒，并向患者及家属宣传分级诊疗政策，同时签署知情同意书。对转诊规定还不十分了解的病人，考虑适当下调非正常转诊病人医疗费用的报销比例，使群众逐渐适应直至接受和支持政策。
（三）紧密型医联体建设
紧密型医联体是利益共同体，实施整合医疗可以显著地提高医疗质量，降低医疗成本[5]。新农合可以采取购买医疗集团服务的模式，一、二、三级医院以协议或合同的形式规定各自的权利和义务，规定如何处理双向转诊病人的指征及其利益配置，使综合医院和基层医疗机构可以在双向转诊中都受益，医联体中高级别医院可以降低住院日，提高病床周转率，提高运转效率，低级别医院可以获得技术支持，为下转病人提供服务并获得补偿受益。在医联体内部上下流动，既满足病人对优质医疗资源的需求，又提高了医疗体系的整体效率。在制定医联体内部新农合支付政策时，可以考虑制定每一级医院的疾病诊疗范围和相对应的支付方式，以实现对于疑难重症逐级上转，而对于常见病和多发病逐级下行[6]。
（四）持续着力克服外部困境
通过基层医疗卫生机构改革，提升基层医疗卫生机构服务医务人员工作积极性，使其有改善和提高自身业务能力的内部动力，才能有效地提升基层的服务能力及其医疗技术水平，才有可能实现分级诊疗中的基层首诊。其次持续推进分级诊疗政策的宣传，以政府为主，宣传、卫生等部门协同宣传分级诊疗政策。加强居民健康教育，扭转就医观念，转变群众在过去数十年中形成的对于基层医疗机构的不良认知，逐渐改变就医偏差。
参考文献：
[1] 陈清梅.新型农村合作医疗制度对农村居民就医流向的影响研究[D].山东：山东大学，2014：1- 2
[2] 余红星，姚岚，李莹，等.基于分级诊疗的医疗机构分工协作机制探究[J].中国医院管理，2014，34（7）： 1- 3.
[3] 方鹏骞.中国医疗卫生事业发展报告2014[R ].北京：人民出版社.2015：195.
[4] 代涛，陈瑶，韦潇.医疗卫生服务体系整合：国际视角与中国实践[J].中国卫生政策研究，2012，5（9）： 1- 9.
[5] 李玲，徐扬，陈秋霖.整合医疗：中国医改的战略选择[J].中国卫生政策研究，2012，5（9）： 10- 16.
[6] 王虎峰，刘芳，廖晓诚.适应分级诊疗新格局创新医保支付方式[J].中国医疗保险，2015（6）： 12- 15.
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