经皮冠状动脉介入治疗的研究进展及展望

来源:用户上传      作者: 邢正江　肖践明

　　[摘要] 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是广泛用于恢复病变冠状动脉前向血流的主要方法,已成为治疗缺血性心脏病的基石。但目前有许多问题尚未解决,限制了PCI的进一步临床应用。随着新装置、新技术和新辅助治疗的创立及验证,冠心病的PCI治疗已经取得了巨大的进展。本文对经皮冠脉介入治疗中应用的最新成果作一综述和展望,重点讨论冠状动脉内支架、直接心肌血运重建术、心肌梗死、抗血小板治疗及并发症的重要新进展。
　　[关键词] 冠状动脉介入治疗; 介入; 并发症
　　[中图分类号] R543.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-23-02
　　
　　经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是一种治疗冠状动脉疾病的导管技术,包括经皮腔内冠状动脉成形术、旋切术、定向切除术、抽吸切除术、激光血管成形术和冠状动脉支架术。
　　
　　1 冠状动脉内支架
　　
　　冠状动脉内支架植入是过去10年心血管领域最重要的进展之一,主要表现在两方面:一是冠状动脉内支架植入能够减少住院并发症,降低再狭窄发生率,提高生活质量。二是商家迅速提高技术,设计更易传送、可视、不易脱落、可用更小导引导管植入的支架[1,2]。目前临床使用的冠状动脉内支架已有20多种,随着术者经验的积累,过去认为不适合PCI的病变日前也可以进行支架植入治疗。目前公认下列情况适合植入支架[3]:①术中血管出现突发或濒临闭塞:②局限性病变、血管直径> 3mm;③大隐静脉移植血管的局限性病变;④完全性堵塞病变;⑤AMI。新世纪的未来10年,冠状动脉内支架植入仍将是治疗冠心病的主要方法。热点仍然将集中在再狭窄的防治,支架技术将进一步提高。
　　
　　2 直接激光心肌血运重建术
　　
　　直接激光心肌血运重建术(DMR)是通过激光孔道从心室腔直接向缺血心肌供血的新型介入治疗技术。根据操作技术和心肌打孔方向不同DMR分为两类:一是开胸心肌血运重建术(TMR)。一是经皮心肌血运重建术(PMR)。PMR优点是不需要开胸和全麻,创伤性小;可与经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)联用或单独应用[4]。研究表明[5],PMR可以缓解心绞痛症状,提高生活质量,疗效与TMR相似;并明显提高运动耐力。两种术式均显著减少住院次数和抗心绞痛药物的用量,但不能改善心功能,与CARG和PTCA一样,DMR也是一种姑息术式,而不是彻底治愈的疗法。目前DMR的作用机制仍不十分清楚,确切机制有待进一步深入研究。TMR/PMR与新生血管形成基因联合治疗的实验研究已获得可喜的成果,有望不久的将来应用于临床。
　　
　　3 急性心梗的治疗
　　
　　对于适合再灌注治疗的急性心肌梗塞(AMI)病人是首选溶栓还是直接PTCA或支架植入一直有争论,治疗效果主要取决于梗死相关动脉(IRA)开放的时间(早)和程度(完全、持续再灌注)。美国AMI资料表明,进门-球囊时间> 2h者死亡率显著高于< 1h和1~2h[6]。直接PCI的优点为能够获得完全、持续的IRA开放,TIMI 3级率高达98%。随机试验[7]也证明直接支架显著提高6个月无事件存活率,降低再狭窄率,再次靶血管再通术(TVR)和联合终点指标。缺点为:(1)需要较高的设备条件和经验丰富的医师;(2)“进门-球囊”时间长,一般< 120min。(3)医疗费用高。(4)约50%的病人不适合作PCI治疗。
　　
　　4 血小板与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
　　
　　理论上讲,血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂同时作用于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体和血管平滑肌细胞表面蛋白受体,可同时抑制血小板聚集和平滑肌细胞迁移,对再狭窄应具有抑制作用。但最近并未证明血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以减少6个月时对TVR的需要。然而最近报告[8]表明,随访6个月,支架加血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂abciximab组需要TVR者较支架加安慰剂组降低18%,糖尿病患者降低50%以上。由此可见糖尿病患者接受abciximab预防支架内再狭窄获益最大。有研究表明[9],急性心肌梗死接受PTCA治疗,30d时血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂组的死亡、心肌梗死或急诊TVR的发生率降低40%以上。
　　
　　5 并发症
　　
　　PCI 围手术期的并发症亦是不容忽视的问题。有资料显示[10],围手术期并发症的发生率为7.1% ,平均年龄58～76(65±6)岁。
　　5.1 心率减慢、低血压
　　低血压、心率减慢是术中、术后较为常见的并发症,心肌缺血、心包填塞、腹股沟及胃肠道或腹膜腔出血、脱水等原因均可导致低血压和心率减慢。低血压、心率减慢多由血容量的不足和PCI 术导致迷走神经反射引起,表现为面色苍白、出冷汗、血压下降甚至测不到,并可出现恶心、呕吐等迷走神经张力增高的表现。
　　5.2 室性心律失常
　　严重室性心律失常是PCI患者死亡的重要原因。导管的刺激、大剂量造影剂注入冠状动脉并在冠状动脉内潴留、球囊的持续充盈等都易引起各种恶性心律失常。严重的室性心律失常较少见,多发室性早搏和非持续性室性心动过速多见于PTCA术后,一般在12~36h内消失。缓慢性心律失常主要表现为心动过缓,尤其易发生于进行右冠状动脉操作时,其发生机制与Bezol-Jarisch反射有关。术中持续心电监护可早期发现室性心律失常,为抢救争取了宝贵的时间,尤其是当造影剂注入冠状动脉时,可引起一过性室性早博,室速甚至室颤。
　　5.3 急性冠脉痉挛
　　冠脉痉挛可导致急性心肌缺血、严重的恶性心律失常、甚至心肌梗死或死亡。冠状动脉支架植入术时,围手术期冠脉痉挛发作多较突然而且难以预测,可发生于术中或术后短时间内,其原因尚未完全明确。考虑与血管本身的狭窄、PCI 术中造影剂刺激或是送入指引导管、钢丝及球囊支架过程中刺激冠状动脉以及精神紧张等有关,其表现主要是心绞痛发作、低血压、心电图ST 段抬高等。
　　5.4 冠状动脉及其分支的闭塞和无再流
　　冠状动脉急性闭塞是指PTCA术中或术后原来通畅血管的狭窄程度加重。冠状动脉急性闭塞是最严重的常见并发症,大多数发生在术中或离开导管室之前,也可发生在术后24h之内。文献[11]报道,68%~80%的急性闭塞发生在导管室,18%发生在术后30min至6h内,20%平均发生在11h内,14%发生在术后24h内。PTCA发生冠状动脉急性闭塞的主要原因是冠状动脉夹层和冠状动脉内血栓。近年来采用氯比格雷加阿司匹林的抗血小板方案使急性、亚急性血栓的发生率降低,出血并发症减少。冠状动脉无再流是指经过介入性治疗,冠状动脉原有狭窄处无夹层、血栓、痉挛和明显残余狭窄,但血流明显缓慢的现象。虽然其临床表现及处理与冠状动脉急性闭塞相同,但无再流现象的病死率会增加10倍,其机制可能与微循环障碍有关。
　　5.5 冠状动脉穿孔
　　冠状动脉穿孔是指造影剂从局限撕裂的血管壁持续外渗,严重时可导致心肌梗死,甚至死亡。其发生是由于前送导引钢丝困难或钢丝前端太硬,结果推送导丝时穿透血管壁,或行至动脉壁的内层致动脉粥样硬化斑块断裂。急性冠状动脉穿孔的预后有赖于快速诊断和迅速处理。
　　
　　[参考文献]
　　[1] Park SJ,Park SW,Hong MK,et al. Long-term(three-year)outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventricular function[J]. Am J Cardiol,2003,91(1):12-16.

　　[2] Tan WA,Tamai H,Park SJ,et al. Long-term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients[J]. Circulation,2001,104(14):1609-1614.
　　[3] Morice MC,Serrugs PW,Sausa JE,et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stents with a standard stent for coronary revasculariza- tion[J]. N Eng J Med,2002,346(23):1773-1780.
　　[4] Watanabe T,Nanto S,Uematsu M,et al. Prediction of no-reflow phenomenon after successful percutaneous coronary intervention in patien- tswith acute myocardial infarction: intravascular ultrasound findings[J]. Circ J,2003,67(8):667-671.
　　[5] Antoniucci D,Valenti R,Migliorini A,et al. Direct infarct artery stentingwithout predilation and no-reflow in patients with acute myocardial infarction[J]. Am Heart J,2001,142(4):684-690.
　　[6] Morishima J,Sone T,Okumura K,et al. Angiographic no-reflow phenomenon as a predictor of adverse long term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acutemy- ocardial infarction[J]. JAm Coll Cardio,2000,36(4):1202-1209.
　　[7] Stone GW,Rogers C,Hermiller J,et al. Randomized comparison of distal protection with a filter-based catheterand a balloon occlusion and aspiration system during percutaneous intervention of diseased saphenous vein aortocoronary bypass grafts[J]. Circulation,2003,108(5):548-553.
　　[8] Marzilli M,Orsini E,Marraccini P,et al. Beneficial effects of intracoronary adenosine as an adjunct to primary angiop lasty in acute myocardial infarction[J]. Circulation,2000,101(18):2154-2159.
　　[9] Genda S,Miura T,Miki T,et al. K(ATP) channel opening is an endo- genous mechanism of protection against the no-reflow phenomenon but its function is compromised by hypercholesterolemia[J]. J Am Coll Cardio, 2002,40(7):1339-1346.
　　[10] 傅国胜,徐耕,单江,等. 冠状动脉内支架置入术并发症及其处理[J].浙江大学学报(医学版),2001,30:170-172.
　　[11] 马长生,盖鲁粤,张奎俊,等. 介人心脏病学[M]. 北京:人民卫生出版社,1998:425-430.
　　(收稿日期:2009-04-07)

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