慢性硬膜下血肿的诊断和治疗探讨

来源:用户上传      作者: 李广营

　　近年来随着CT的普及,临床发现慢性硬膜下血肿(CS-DH)病例呈增多趋势。本文就我院近年来收治的24例CS-DH病例进行分析,探讨CSDH的诊断和治疗。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 24例患者中,男19例,女5例,男女之比为3.8:1;年龄46～84岁,其中60岁以上17例,占70.8%;可追问出头部外伤史者19例占79.2%;外伤至入院时间为26～120 d。
　　1.2 症状和体征 头痛、昏晕22例;肢体不同程度偏瘫20例;智能障碍和精神异常16例;恶心、呕吐、消化不良入院前曾输液治疗14例;发生脑疝昏迷2例。
　　1.3 CT扫描 全组病例均行头颅CT检查,其中平扫后又行增强扫描3例。CT扫描发现单侧血肿21例,双侧血肿3例;低密度14例,等密度6例,混合密度4例;脑中线移位<1 cm 4例,1～2 cm 18例,>2 cm 2例。
　　1.4 术后并发症 气颅16例,发生率66.7%;脑脊液漏2例(其中1例继发急性硬膜外血肿);慢性硬膜下血肿复发2例。
　　1.5 治疗结果 全组24例均行手术治疗,其中23例钻孔引流治愈;2例脑疝形成患者,1例开颅手术切除血肿包膜并去骨瓣减压治愈;1例不愿开颅而行钻孔引流术,术后4 d仍昏迷不醒,家属放弃治疗,回家后3 d死亡。
　　2 讨论
　　2.1 CSDH诊断 CSDH多发生于老年脑萎缩患者,多数于数月前有轻微头部外伤史,少数外伤史不明显。起病后于数月内症状逐渐出现。入院前1月症状呈进行性加重,病程大致可分为三或四个阶段。第一阶段:头昏晕,记忆力下降;第二阶段:注意力不集中或出现轻度精神症状,伴视物模糊、黑蒙、复视、消化不良;第三阶段:头痛、呕吐、偏瘫、跛行。这一阶段症状常引起患者及家属重视,行CT检查大部分可明确诊断。也有个别患者直至第四阶段昏迷出现才匆匆来院就诊,失去了治疗时机。
　　CT检查是目前诊断CSDH最简洁而有效的方法。直接征象多于额颞顶枕部出现新月状或双凸透镜征的低密度病灶,范围较广泛,长径20～160 mm,宽径5～30 mm;也可呈略高或等密度,或分层或形成分隔的混杂密度,腔内呈不规则条状或蜂窝状影。问接征象:①脑回聚拢征:白质呈锯齿状或齿轮状;②中线向健侧偏移:单纯额、枕部血肿,由于蝶骨嵴和大脑镰较固定,中线移位不显著;③脑室系统受压变形或扩张,一侧侧脑室可消失,显示率达94%;④脑一侧脑室指数变小;⑤蛛网膜下腔闭塞;⑥严重病例可有脑疝形成征象。CT增强征象:①脑表面血管内移;②轻度强化脑皮质内移;③血肿膜增强,呈血肿边缘点状或线状强化。
　　2.2 CSDH治疗 钻孔引流术(BHID)是目前治疗CSDH的最佳方法。但对已有脑疝形成的病例是否首选仍值得探讨。本组24例中,23例施行钻孔引流术,其中17例采用于血肿中部(顶部)钻一孔引流;另有5例采取于血肿前(额)后(枕)部各钻一孔,对口冲洗引流,均获得良好愈后。术后并发症常见者为气颅,有报道发生率为100%。本组发生气颅16例,发生率66.7%。气颅多于术后1～2月内,随着硬膜下腔隙逐渐缩小而吸收,无一例张力性气颅发生。本组发生脑脊液漏2例,其中第1例未夹闭控制引流管,致每日引流出脑脊液200～500 ml,于术后第4天复查CT发现同侧硬膜外血肿,经开颅清除血肿治愈。血肿复发2例,均发生于术后颅内积气量较多者,术后1～2月症状复发,经原孔穿刺引流治愈。
　　笔者认为:①顶部钻孔,向颞侧置管手术操作简单,且在患侧卧位时是最低位,转向健侧卧位时是最高位,既能引流液体,又能引流气体,应首选;②手术操作要轻柔,止血要严密,冲洗引流要尽量在密闭下进行,最终引流在患侧低位时不易发生气颅并可使引流彻底;③发生脑脊液漏时应夹闭引流管控制引流或拔管停止引流;④血肿复发者可于门诊行原孔穿刺引流治愈,不需再次住院手术;⑤停止一切降颅压措施(有脑疝形成者除外),采取升颅压措施如平卧头低位及患侧卧位,多补液(尤其是多补盐)以促进脑膨胀。
　　参 考 文 献
　　[1] 陈建良.慢性硬膜下血肿的某些进展.国外医学•神经病学、神经外科学分册,1987,14:182-185.
　　[2] 梁玉敏,张光霁.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症及其防治.中华刨伤杂志,1995,11:251-253.

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