慈溪市社区卫生服务机构双向转诊问题与对策

来源:用户上传      作者: 吴金华

　　慈溪市社区卫生工作自2004年开展以来。在规范化社区卫生服务中心建设、全科医师、社区护士的培训、健康档案建设、慢性病管理、妇女健康促进工程、农民免费体检等方面效果显著，但是在推行社区双向转诊方面还存在许多问题。
　　
　　1　基本情况
　　
　　慈溪市自开展社区卫生工作以来也把社区卫生服务机构与上级医疗机构的双向转诊列入主要工作来抓，具体开展了以下工作：
　　1.1　签订双向转诊协议　一是全市22家社区卫生服务中心和市内3家市级医疗机构签订了双向转诊协议：二是22家社区卫生服务中心与下属339家社区卫生服务站签订了双向转诊协议。
　　1.2　规范双向转诊工作　出台了一些制度来规范双向转诊工作，要求转诊必须出具转诊单、同时做好转诊登记、接收转诊登记等工作。卫生主管部门还把各社区卫生服务的转诊工作列入考核。
　　1.3　转诊的基本情况　2009年1-12月上转：服务站转中心5899人次、中心转市级38例，下转：市级转中心29例、中心转服务站6911例：2010年1-5月份上转：服务站转中心1787例、中心转市级40例，下转：市级转中心20例、中心转服务站3144例。
　　
　　2　存在的问题
　　
　　2.1　社区内转诊相对突出　在实际开展过程中比较突出的问题是转诊社区内为主。社区卫生服务中心与社区卫生服务站之间的转诊工作占了很大比例。全市2009年双向转诊共计12 877人次，社区内的转诊占总转诊数的99.48％：2010年1-5月份社区内转诊也达到总转诊数的98.8％。由此可以看出慈溪市的双向转诊基本上在社区卫生服务站与社区卫生服务中心之间开展，而社区卫生服务机构与市级医疗机构的转诊严重偏低，数据表明双向转诊工作存在严重的不平衡性。
　　2.2　社区卫生服务机构与市级医疗机构转诊率极低　按照医疗机构的功能设置，社区卫生服务机构与市级医疗机构的转诊应该占到转诊的相当部分的比率。而从统计数据来看，却少得可怜，慈溪市2009年社区卫生服务机构与市级医疗机构的双向转诊数占总转诊量的0.52％，2010年1-5月也仅为总量的1.20％。而现实的市级医院机构的门诊病人绝大部分来自各基层乡镇。但是如此低的转诊数，表明社区卫生服务机构与市级医疗机构的转诊工作并没有比较规范的开展起来，存在很大的管理漏洞。
　　2.3　转诊相关制度的缺失　社区卫生服务机构基本上初步建立了双向转诊制度，也能落实到日常工作中去。但是在具体配套的制度上还有不足。如转诊流程上还存在不规范地方。社区开具转诊单后，病人持单转到市级医疗机构后，没有相应的对接机制。市级医疗机构也没有接收后的反馈制度。也就是说社区转出后就不能掌握到转诊病人的任何信息，除非病人或家属主动回原来就诊社区进行告知，事实上这样的情况很少。
　　
　　3　原因分析
　　
　　3.1　社区内部转诊突出的原因　社区卫生服务站与中心转诊率相对较高，主要原因是社区卫生服务机构已经建立了一套比较规范的转诊制度。社区卫生服务中心与辖区内的服务站每月有一个月会制度，在这个月会上中心对所有的公共卫生工作和基本医疗工作都有一个双向的互动交流，通过这个平台，双向转诊工作落实的较好，从数据来看，基本上社区卫生服务中心与服务站之间的转诊机制已经建立并真正开展起来了。
　　3.2　社区卫生服务机构与市级医疗机构转诊不畅的原因：
　　3.2.1　转不畅　多数社区卫生服务中心不愿转诊，目前慈溪市的社区卫生服务中心都是在乡镇卫生院的基础上转变而来，实施的是一套人马、两块牌子的模式。过去的卫生院发展模式偏离了以常见病、多发病的诊疗以及预防保健为主的宗旨，也就是发展方向出现偏差。往等级医院发展的较明显。导致慈溪市大部分卫生院在人员、医疗设备、基础设施的方面投入巨大。而单靠国家的投入不能解决其发展所需要的资金，卫生院必然通过依靠大力发展医院各项业务，通过业务的提高获得发展资金。导致基层单位为了自身的发展，不管本身是否具备条件，对来院就诊的病人来者不拒，留住本不应该在卫生院诊治的病人，导致转诊率低。只有病人主动要求转院或者本院实在是不行而且易引发纠纷或事故时才会往上级转诊。
　　3.2.2　向下转诊不畅　市级医院很少向社区卫生服务机构转诊的原因是多方面的：一方面主要是目前的医疗机制有问题，突出的是投入问题。按照医疗机构设置规划和功能划分，社区卫生服务机构本来应当承担各自辖区内的多发病、常见病的诊治，也就是基本医疗，而市级医疗机构作为负责本地区的急诊、急救、医疗中心，分工应该很明确，事实上是市级医疗机构人满为患，解决的疾病绝大部分是在社区卫生服务机构可以解决的，市级医疗机构应该把这部分病人转到社区就诊。但是市级医疗机构由于不能从其他途径获得资金，只能通过多诊治病人，来获得更多的资金，所以市级医疗机构不愿意放弃一切能得到的经济利益，出现了与社区卫生机构争夺病源，从而导致转诊制度的名存实亡。另一方面也有病人不相信基层社区卫生服务机构的医疗服务水平有关。随着社会的发展。人们对健康的需求也进一步加大。不同于原来的缺医少药的年代，人们希望获得更好的医疗卫生服务。而基层社区卫生服务机构的服务能力虽有所提高，但与人们的实际需求还是有一定的差距，导致病人宁愿舍近求远，多花钱看小病的现象不断重演。
　　
　　4　对策
　　
　　双向转诊，简单地来说就是一个转诊过程。它有上下转诊、横向转诊两种形式。从社区卫生服务机构的角度来看，主要是落实好纵向转诊即是上下级医院之间的转诊。双向转诊被世界上大多数先进国家广泛使用的模式，也被认为是目前化解我国看病难、看病贵的一剂良方。按照制度本身的要求，双向转诊即社区卫生机构遇到本身无法救治的患者，即根据病情将其转到条件便利且具备相应治疗条件的医院去，待到病情稳定至可以在社区卫生机构进行后续治疗和康复时再将其转回到社区卫生机构。然而从慈溪市的转诊实际开展情况来看，基本上流于形式，没有起到分流病人的作用，达不到制度本身的设计要求。要达到制度规定的要求，实现转诊的目标。必须从政策和制度、社会保障以及改变群众的就医观等多方面来开展工作。
　　4.1　从卫生布局的角度要科学规划、职能划分要明确　对县(市)级的三级卫生网要科学、统一、合理规划，县(市)级医疗机构应该设置三家左右。等级医院负责辖区内的急诊、医疗业务为主，社区则负责基本医疗和公共卫生工作，限制社区卫生服务机构往等级医院的方向发展。
　　4.2　从经济学的角度来考虑双向转诊工作　现在开展的双向转诊其实也是转诊机构经济利益的重新分配，有些社区医院由于担心影响收入，不愿意主动将病人转向大医院：而一些大医院也不愿将应转到社区医院康复的病人转走。这也要求卫生主管部门如何对转诊带来的经济利益重新分配提供新的解决方案。对市级医疗机构。可以考虑国家实施购买服务的方式向接受转诊的县(市)级医疗机构支付资金。设置三家县市级医疗机构的目的是保持一定程度的竞争，防止一家垄断。导致转诊工作落不到实处；对社区卫生服务中心政府要落实保障，对社区卫生服务中心实施定岗定编，核定工作成本，保证运转资金充足，使得社区卫生服务机构不必通过牟利来维持生存发展。通过政策落实，可以斩断医疗机构的利益链条，有利于转诊工作的顺利实施。
　　4.3　从社会保障上来规范转诊　可以从城镇医保、新型农村合作医疗、工伤保险等各类社会保障方面设计合理的转诊制度。主要是县市级医疗机构与基层社区卫生服务中心的报销门槛和报销比例一定要拉开。一是大幅度提高常见病、多发病在社区的报销比例，同时降低此类疾病在社区医疗机构的住院支付门槛：二是各类常见慢性病的稳定期，在社区报销的比例也要高于县市级医疗机构：三是对重症、危重、疑难疾病保持县市级合理的报销水平，限制在社区此类疾病的报销比例。减少资源浪费。这样可以促进病人合理流向，有效规范转诊工作。
　　4.4　健全转诊制度，促进群众就医观念的转变　卫生主管部门应针对双向转诊实施过程中出现的问题及时制定符合本地区实际情况、完善统一的双向转诊体系，制定可行的工作实施方案，具体规定上转、下转指征、原则、标准及流程。并制定有效的监督机制，规范转诊中各项规章制度。应设立转诊管理机构，如在医院建立转诊协调中心或转诊工作部等，应有专门的部门和人员负责对转诊患者引导、安置以及协调联络和转诊管理。同时通过提高社区卫生服务机构的服务能力、开展社会宣传、落实社区卫生工作等来促进老百姓的就医观改变，合理分流病人，有效利用资源。

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