“使药”是什么等

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　　“使药”是什么
　　看了贵刊2007年1月号的文章《何谓“君、臣、佐、使”》后，颇有启发。但也有一些问题想请教一下。选择使药的原则是什么？与病因、病理、病症的关系是什么？对药性、药味又有什么要求？
　　上海 吴先生
　　
　　中药方剂中的君臣佐使是中药方剂配伍的一种形式。
　　使药是起引经或调和作用的药物，当治疗某经的病变或缓和、调和峻猛药物之过时，需要配伍使药。
　　如肺经病变，每见喘、咳等证；肝经病变，每见胁痛、抽搐等证 ；心经病变，每见神昏、心悸等证。根据药物的疗效，与病机和脏腑、经络密切结合起来，选择对脏腑、经络的病变起着主要医疗作用的使药。如桔梗、杏仁能治胸闷、喘咳，归肺经；全蝎能定抽搐，归肝经；朱砂能安神，归心经等。
　　如附子、干姜大热之品，需要同用使药甘草缓和附子、干姜之热；使药甘草与半夏、干姜、黄连、黄芩等热药寒药同用，又能起协调作用。
　　因为某一脏腑、经络发生病变，可能有的属寒，有的属热，有的属虚，有的属实。所以，用使药不仅要注意归经，还要考虑四气五味。如同归一经的药物，其作用有温、清、补、泻的不同，如肺病咳嗽，虽然黄芩、干姜、百合、葶苈子都能归肺经，可是在应用时，却不一样，黄芩主要清肺热，干姜则能温肺寒，百合补肺虚，而葶苈子则泻肺实，如此等等。归其他脏腑、经络的药物，也是这样。在遣药组方中，将中药的多种性能结合起来，以之指导中药的应用，才会收到预期的效果。
　　此外，我们还必须了解，由于脏腑经络的病变可以相互影响，因此，在临床用药时，并不单纯地使用某一经的药物。如肺病而见脾虚者，每兼用补脾的药物，使肺有所养而逐渐向愈；肝阳上亢由于肾阴不足者，每加用滋补肾阴的药物，使肝有所涵而虚阳自潜。总之既要了解每一药物的归经，又要掌握脏腑、经络之间的相互关系，才能更好地指导临床用药。
　　另外，也有些方剂，如六一散（就滑石、甘草两味药）等，不一定按君臣佐使的原则进行配伍，但其总的原则也是主药和辅药的关系。具体药方如何配伍，应由医生根据病情辨证而定。
　　王健上海市中医老年医学研究所副研究员、博士
　　（王健博士每周六上午在上海中医药大学附属龙华医院有专家门诊）
　　
　　冠心病初发怎样用药
　　我68岁，患高血压病已10年，血压一直不稳。2005年经医嘱，改服马来酸氨氯地平片（普罗新希），家用电子血压计量压一直保持在116/73毫米汞柱，心率79次/分，基本正常。
　　近又到医院检查，血压160/80毫米汞柱，通过心电图运动试验（检查报告略），诊断结果 ：1.高血压病（2级） ；2.活动平板运动试验阳性，疑为冠心病。
　　请问我真的是冠心病吗？如是冠心病该如何用药？
　　我心率一直保持在70～80次/分之间，是否需要用药？
　　湖北 陈先生
　　
　　根据您提供的资料，血脂、血糖均正常，运动前常规心电图也正常，但极量活动平板运动试验阳性，目前血压较为稳定。
　　根据您有长期高血压史（10年），且活动平板运动试验阳性，应考虑有早期冠心病的可能。建议：如有条件最好能做一次冠状动脉造影，它可确定病变的支路、范围及程度，这是目前诊断冠心病的金标准。
　　对于早期冠心病的治疗，可考虑服用：（1）扩血管药物：如硝酸酯类中的单硝酸异山梨酯，如长效异乐定（每片50毫克）或德明（每片40毫克），或再佳（每片60毫克）等，口服，一日1次。（2）中成药：可口服麝香保心丸，每次2粒，一日3次，长期服用有促进血管新生、改善心肌缺血等作用；或丹参片，每次3片，一日3次。
　　至于每分钟心率在70～80次之间，可不必另行加药。如在90次/分以上，则可考虑服用美托洛尔（倍他乐克，每次12.5毫克，一日2次），或长效制剂（比索洛尔，博苏，康忻）每次1片（5毫克），一日1次。
　　目前降压药仍应维持服用。以上建议仅供参考。
　　徐济民上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科教授
　　
　　检查肾结石，该相信B超还是MRI
　　我今年81岁，有前列腺肥大史及急性肾盂肾炎史。前年10月，体检B超时发现左肾输尿管上段有结石。左侧输尿管上段扩张至9毫米，肾盂积水12毫米，伴发多发性囊肿。X线平片和CT也证实了这一发现。
　　由于碘过敏，不能做静脉尿路造影（IVU），作磁共振成像（MRI）却得到截然相反的结果：没有发现梗阻、扩张、积水指征。
　　上月我又做了两次B超，与之前的B超结果大同小异。
　　我肾功能正常，健康一般。请问我的肾究竟有没有结石和积水？如有应怎样治？
　　广州 张先生
　　
　　根据您所提供的检查结果，我认为您的疾病基本可诊断为左输尿管结石，伴左肾、输尿管积水。
　　通常，肾、输尿管结石可通过B超和X线检查来明确诊断。既然在您多次B超检查中，均已发现左输尿管上段有结石、左输尿管上段扩张、肾盂积水，X线平片和CT检查也证实了这一发现，那么就可诊断为左输尿管结石，伴左肾、输尿管积水。MRI对于肾、输尿管结石的诊断不如CT清楚，因此通常不作此项检查。除非是B超检查提示输尿管上段积水，输尿管中、下段显示不清，静脉尿路造影（IVU）又因碘过敏不能做，为了明确输尿管积水的程度，及梗阻的部位而求助于磁共振检查。但也不是MRI，而是磁共振水成像（MRU）。
　　至于您提到肾功能正常，我估计您指的是血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）值在正常范围内。但血BUN、Cr值仅反映总肾功能情况，只要您的右侧肾功能良好，哪怕左肾功能完全丧失，总肾功能检查仍可正常。要了解患有结石并已有积水的左肾功能是否正常，需做同位素检查，以了解两侧肾脏分别的肾小球滤过率。如左肾功能已有损害，我建议尽早采取治疗措施。
　　输尿管结石的治疗方法，我已在本刊2006年11月号第28页《“优中选优”治疗输尿管结石》一文中作了介绍。
　　张国强同济大学附属东方医院肾内科教授
　　（张国强教授每周二有专家门诊）
　　
　　ST-T段异常就是冠心病吗
　　我今年65岁，患有高血压、高脂血症。曾在省人民医院做过检查，24小时心动图示在多数时间段异联ST-T异常。彩超检查结果是：左室壁增厚、二尖瓣及肺动脉瓣轻度返流，功能减退。
　　心电图检查每次都有ST-T段异常（供血不足），我个人感觉是：在劳累、紧张、饱餐时心跳加速外，无胸闷和心绞痛。有的大夫说我有冠心病，有的说我不是冠心病，我究竟有无此病？我的供血不足是冠心病引起还是左心室肥厚引起的？
　　河南 梁女士
　　
　　针对您的来信，我想澄清几个概念，相信能同时回答您的问题。
　　1.靠心电图诊断心肌供血不足是很不特异的。引起心电图ST-T改变的原因很多，心肌缺血（即所谓的心肌供血不足）只是其中一小部分原因。一方面，很多冠心病病人在不发生心绞痛时心电图检查多是正常的；另一方面，很多没有冠心病心肌供血不足的情况，包括心室肥厚、心内膜纤维化、植物神经功能紊乱、心脏传导功能障碍等，心电图也会出现ST-T的改变。因此，单凭心电图出现ST-T改变就诊断患者心肌供血不足是不科学的。我们时常发现不少人因作心电图发现ST-T改变就被盲目诊断为冠心病并给予治疗，给患者造成精神上和经济上不必要的负担。
　　那么，什么情况下的ST-T改变才是心肌缺血的表现呢？通常认为在冠心病的易患人群（如糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、大于40岁男性或绝经后妇女等）中出现暂时的ST-T变化，尤其是出现心绞痛症状的同时出现的ST-T改变才反映心肌缺血，而持续存在的ST-T改变（就像您的情况，反复检查都存在ST-T变化）多不是心肌缺血的表现。

　　2. 24小时心电图（Holter）检查时，其电极放置的位置与标准心电图电极放置的位置不一样，它发现的ST-T异常对诊断心肌缺血的价值更小，除非ST-T改变持续时间短暂（多为数分钟），且与患者的胸闷等心肌缺血症状时间吻合时才考虑是心肌缺血导致的ST-T改变。
　　3.心肌肥厚引起的继发性ST-T改变在心电图上有明确的诊断标准，应该容易与冠心病心肌缺血引起的ST-T改变区分开来。您可把心电图给相关心脏内科专科医师看看，相信会有明确答复。
　　4.根据信中描述的您的症状特点（如劳累、饱餐时无胸闷症状）及客观的检查结果（包括ECT、心脏超声等），至少您目前的症状与冠心病心肌缺血的关系不大。如果条件允许，您可再通过进行活动平板、冠状动脉螺旋CT或冠状动脉造影等项检查，明确自己是否患有冠心病。
　　宿燕岗复旦大学附属中山医院心脏内科主任医师、教授
　　（宿燕岗教授每周一上午、周二全天有专家门诊）
　　
　　我的心衰是波依定引起的吗
　　我今年63岁，患高血压二十多年，有家族遗传史，多年服药血压没有降到较理想水平。2006年11月我在有关资料上看到波依定（非洛地平）副作用较少，即开始服用，用后降压效果很好，血压接近正常，偶尔晚上有点高。大约在服波依定两个月的时候，我犯了心脏病，心肌严重缺血，又发展到心衰。我看到波依定的药品说明书上有“禁忌：失代偿性心衰不能服用此药，此药均有抑制心肌收缩作用，可加重心衰”等字，我想问我的心衰是否与服用波依定有关？
　　现在我该用什么药？心衰服用什么药好？麝香保心丸我已经服了2年，可否继续服用？
　　吉林 宋先生
　　
　　波依定是一种中长效钙离子拮抗剂，自1996年4月上市至今，已在全国范围内得到广泛使用。其抗高血压主要通过降低外周血管阻力降低血压，因为作用缓和、副作用较少可以单药用于轻中度高血压或联合配伍治疗重度高血压。在它的药品说明书中的确提到该药禁用于失代偿性心衰、急性心肌梗死、非稳定型心绞痛患者，主要是因为从药物机制上讲钙离子拮抗剂对心脏有负性肌力作用，有加重心力衰竭的可能。但是波依定是一种高度血管选择性钙离子拮抗剂，对心脏负性肌力作用较小。其次，心力衰竭不是孤立的疾病，而是心脏病的进展阶段，基础心脏病主要是冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病和心肌病，治疗心衰关键也应该是治疗原发病，因此控制血压，解除血管痉挛很重要。此外，从近10年的临床应用情况看，除非极特例的病人，治疗剂量波依定即使用于失代偿性心衰还是相对安全。当然，对于失代偿期心衰病人的用药应该在专业医生的监护和指导下应用。
　　您在信中提到在服用波依定两个月后出现严重心肌缺血甚至心衰，不知是否有典型的胸痛或明确的心衰症状？建议去专科明确诊断，同时明确是否有其他诱因。正如前面所讲，一般情况下波依定在治疗剂量时无明显负性心肌传导和心肌收缩力的作用，所以导致上述情况的较少。
　　至于心衰时服用血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）或血管紧张素II受体拮抗剂（沙坦类）配合利尿剂，对高血压合并心衰可能更好一些。
　　麝香保心丸主要成分是麝香、人参提取物、牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片，益气强心，可缓解心肌缺血引起的心绞痛、胸闷，可以继续服用。
　　魏盟 上海交通大学附属第六人民医院心内科主任、教授
　　（魏盟教授每周一下午、周三上午有专家门诊）
　　
　　低血压怎么治
　　我是一位低血压患者，今年已70岁了。我自幼就有低血压，以往没有什么感觉，但近来老觉着头晕，身体疲倦，测血压是90〜100/42〜52毫米汞柱，测量数次都是这样，请问低血压用什么药治疗？
　　新疆 王女士
　　低血压是指血压低于90/60毫米汞柱，65岁以上的人收缩压低于100毫米汞柱也可称为低血压。低血压又可分为急性低血压与慢性低血压两大类。慢性低血压据统计发病率为4%左右，老年人群中可高达10%。中医认为，低血压属于“眩晕”、“虚劳”、“晕厥”等范畴。临床常见的证型有：气虚型、阳虚型、气阴两虚型，多为脾肾阳气亏损所致，治疗上注重温脾肾、升阳气。根据您的症状考虑体质性低血压、气虚型或气阴两虚型可能性大。
　　治疗上首选非药物治疗。①积极参加体育锻炼以改善体质，运动量要逐渐增加。如：每天打太极拳1〜2次；每天慢跑或游泳1〜2次，每次20〜30分钟。②生活要有规律，饮食要营养丰富。可多食一些具有温脾肾、升阳气的食物，如鹿肉、狗肉、羊肉、公鸡、生姜、浓茶、咖啡等。还要多喝水，多吃汤，每日食盐略多于常人。少吃冬瓜、西瓜、葫芦、赤豆等通便利尿的食品，以保持血容量。健康人口嚼生姜1克，可使收缩压平均升高约10毫米汞柱，舒张压升高约15毫米汞柱。此外，可在菜汤、豆腐汤、肉汤、鸡汤中多放些姜末，平时用姜末泡开水当茶饮等等都对治疗低血压有好处。③多洗温水浴(40℃左右)，以改善血循环，但每次时间不宜太长。另外要注意长时间卧床或坐在椅子上要起立时，动作宜缓慢。
　　陶波 上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海市高血压研究所副主任医师

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