无痛分娩的临床应用与分析
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【中图分类号】 R714 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)05－0084－02
【关键词】分娩疼痛给产妇带来莫大的身心痛苦及不良反应，全产程镇痛在我院已成功应用，并取得了满意的效果和较丰富的经验，现介绍并分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选择足月、单胎、产前检查无阴道分娩禁忌，无硬脊膜外腔阻滞（EB）禁忌，自愿要求行镇痛分娩，且无产科及内科重大并发症的产妇29例作为A组（试验组）；另选产妇35例为B组（对照组），未用任何止痛措施。两组孕妇ASAⅠ~Ⅱ级，年龄、身高、体重、孕周及产次（均为初产妇）差异无显著性。
1.2镇痛方法A组于第一产程（T1）宫口开大至2cm左右时，经L2-3或L3-4椎间隙行常规硬膜外腔穿刺并向头置管4-5cm。平卧后先硬膜外腔注射0.7%利多卡因3-5ml，观察5min后，无全脊麻及局麻药中毒征象，用针刺法测试麻醉绝对阻滞平面在T10以下，相对阻滞平面在T8以下，然后根据病人对宫缩痛的反应情况再注入0.125%布比卡因+芬太尼2μg/ml的混合镇痛液5-7ml（试验量产妇无宫缩痛者也可不用），首次局麻药总量为5-12ml，以后平均每间隔1h注入混合镇痛液6ml，至宫颈口开大至10cm时，可降低布比卡因浓度为0.0625%-0.1%，也可暂时停用麻醉。这些应根据产妇的腹直肌及盆底肌肌力情况灵活调整，并正确指导产妇协调产力往下用力，胎儿娩出后再注入镇痛液5~6ml，然后拔除麻醉导管停止麻醉。
1.3观察项目（1）镇痛程度（效果）用视觉模拟评分法（VAS）评定，以0（完全无痛）-100分（剧烈疼痛）计。于产前（T0）、第一产程（T1）、第二产程（T2）、第三产程（T3）分别评分并与B组比较（见表1）。（2）将镇痛分娩后的产妇进行镇痛分娩后的认知调查（见表2）。（3）观察产程进展、胎儿宫内窘迫、麻醉不良反应（见表3）。
1.4 统计学方法所有数据均用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理，数据用均数±标准差（x±s）表示。组间用独立样本t检验，组内采用配对数据均数差异t检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
见表1-3。一般情况：A组有1例因胎先露异常改剖宫产退出观察，实际完成试验29例。产时B组VAS评分显著高于产前，而A组则和产前差异无显著性。产时A组VAS评分显著低于B组（见表1）。A组与B组比较，宫颈扩张明显加速，产程明显缩短（尤其第一产程），胎儿宫内窘迫率明显降低。硬膜外镇痛分娩的产妇生命体征稳定，均未发现明显的低血压、心动过缓、皮肤瘙痒等不良反应表1两组产程中镇痛程度VAS评分比较表229例镇痛分娩后的认知调查
3 讨论
3.1 分娩镇痛的必要性因分娩疼痛（特别是潜伏期）可促进机体释放大量儿茶酚胺，并抑制有效的节律性、对称性和极性子宫收缩，对分娩若不采取任何镇痛措施，可使部分产妇产程延长。
3.2 分娩早期即采取止痛措施（EB），可收到下列两方面预期效应（1）第一产程中如果麻醉阻滞平面控制在T10以下，维持有效的血液循环，不存在胎位、胎先露等异常因素，就可达到潜伏期明显加速，活跃期子宫收缩和产程不受明显影响的目的。原因是阻滞子宫下段、宫颈运动神经（S2-4）及盆底、阴道的运动神经（L1-S4），降低了软产道阻力，有利于胎头下降及宫颈口扩张。而宫体的运动神经（T10以上）未被阻滞，故不影响子宫收缩，保证了正常的子宫收缩力。（2）第二产程中，降低硬膜外阻滞局麻药浓度，保留腹壁、盆底肌肉张力及其收缩力，把局麻药浓度降到最低（0.0625%布比卡因）或停用30min，就可防止麻醉引起的第二产程延长。
3.3 镇痛分娩中以硬膜外阻滞的效果理想，在无痛的同时，产生某些有益的生理效应（1）母体儿茶酚胺释放减少，子宫血流和收缩活跃性可获得显著改善。（2）镇痛分娩时，产痛解除，改善了子宫收缩频率，产妇保持清醒状态，可稳定产妇的生理内环境，减轻了烦躁，消除焦虑，消除产妇“过度通气”和“通气不足”的不良循环，维持了正常肺通气量，降低了氧耗，减少了酸中毒，对产妇和胎儿是有利的。（3）可根据分娩进展的需要，灵活提供剖宫产的麻醉。
3.4 对胎盘和胎儿血流的影响有文献报道，应用硬膜外无痛分娩时，如果不发生低血压，重视母体的体位和有效循环血量的条件下，胎盘和绒毛间的血量不仅不会受到影响，相反可显著增加。对照组胎儿宫内窘迫发生率高，可能是产痛引起母血中儿茶酚胺的增加，导致胎盘血流量减少使胎儿处于低氧状态。
3.5 硬膜外腔并用麻醉性镇痛药和局麻药两类药的机制不同，取两者优点加以并用，证实适应分娩各期，运动影响最轻，其效果不是两者简单的相加，而是协同增强。
3.6 镇痛分娩的安全性从麻醉开始到分娩结束，不但有产科医生和助产士对产程进行观察，还有麻醉医生对产妇生命体征进行监测，加强了分娩期母体和新生儿的保健，提高了安全性。
3.7 麻醉注意（1）麻醉药物不能错用，给药剂量要正确。（2）麻醉经验要充足，技术要熟练。（3）急救药械要充足，不能失灵。（4）麻醉前开放通畅的静脉通路。（5）麻醉前后30min不要行人工破膜，以防羊水栓塞等意外的发生。（6）麻醉观察要细，管理要妥当。
3.8产科注意（1）宫口开全后，不要让产妇急于用力，待胎先露为+2时再正确指导产妇随子宫收缩往下用力。（2）产程中密切观察宫缩，出现宫缩弱时，及时应用缩宫素加强宫缩强度，促使产程进展.
作者单位： 476000 商丘市睢阳区宋集镇中心卫生院
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