胃食管反流病的中医辨证治疗

来源:用户上传      作者: 陶可胜

　　辨证要点
　　
　　反酸的识别 泛吐酸水，或吞或吐，多责之于肝，有寒热之分，但须细辨。吐酸而并见心下烦，咽干，口苦，舌质红， 苔黄，脉多弦数，为热证。吐酸而并见胸脘胀闷，嗳气臭腐，四肢不温，苔白，脉多弦缓，为寒证。
　　烧心的识别 烧心是胃食管反流病的常见症状，应辨虚实。胸骨后或胃脘部灼热胀满，心烦易怒，胁乳作胀，吐酸时作，口干咽干，大便干结或臭，舌质红，苔薄黄，脉弦数等，为实证，多为肝胃郁热证。胸骨后或胃脘部灼热，痞满嘈杂，似饥不纳，或见口糜，舌瘦红少苔或花剥苔，脉多弦细兼数，多为久病，胃阴不足，阴虚火旺。
　　胸痛的识别 胸骨后隐痛者病轻，持续锐痛者病重。胸骨后疼痛兼有气串感，喜按者为气滞证。胸骨后疼痛固定不移、拒按者为血瘀。
　　嗳气的识别 食后嗳气泛酸，兼有脘腹胀满，舌苔厚浊，脉滑，则为食滞中焦，胃气不降。口苦嗳气声低，时作时止，食欲不振，神乏无力，面色少华，或泛吐清水，舌质淡，苔白润，脉迟缓，则为脾胃阳虚，运化失职，升降失常，胃气不得降而上逆。若嗳气泛酸，时作时止，兼胁乳作胀，嗳气或矢气后减，且每因郁怒则发或加重，食欲不振，大便不畅，舌质红，苔薄白或黄，脉弦，则为肝气郁结，气机阻滞，克犯脾胃，而胃气上逆。
　　吞咽困难的识别 吞咽有发梗而无呕吐者为噎；饮食难入或食入即吐者为膈。噎证可单独出现，也可为膈证之前驱，故多噎膈并称。因忧思悲怒而致吞咽发梗噎感，伴有胸闷不舒者，为气滞证；病情较轻。因病久吞咽困难，食入即吐，呕吐黏痰，多为气滞痰湿交阻证，病情较重。
　　辨体质诱因 由于患者体质不一，诱因有别，病理侧重不同，故在临床具体治疗时需要分证施治。素体阳旺，性格急躁而易于发怒之人，极易形成肝郁化火，横逆脾胃，而损伤食管，出现胸骨后灼痛，吞咽梗阻，口苦咽干，嗳气泛酸，胸胁胀闷，心烦易怒，且每因郁怒则发或加重，食欲不振，大便不畅，舌质红，苔薄黄，脉弦数等，主要为肝胃不和，胃失通降，食管不利。体态丰腴，多愁善感之人，表现咽中似有梅核梗阻，胸部葱闷，吞咽不利，胸骨后疼痛，得嗳气稍舒，每因情志不遂而加重，舌苔薄腻者，为痰气交阻，气滞血瘀，食管不利。素体不足，久患胃疾，合并有贲门失弛缓症或食管裂孔疝者，症见胸骨下隐痛，脘腹胀痛，泛吐酸水，嗳气纳呆，口干嘈杂，大便时干时溏，每因饮食不节加重，精神疲乏，舌淡红，苔薄黄等，为脾虚胃热，寒热错杂，气机失调。形瘦虚火较盛之人，表现胸骨后或剑下隐痛痞胀，有灼热感，泛吐酸水，口干嘈杂，纳谷不香，大便偏干，舌质偏红，苔微黄或少，脉细数等症者，为胃阴不足，失于濡润，食管不利。
　　辨病程 罹患本病之后，首先感觉烧心、反酸，嗳气腐臭，为本病初期，多为实证。病情发展出现吞酸、胸骨后疼痛，食欲不振或有时吐血便血，为病之中期，实证转向虚证。病程拖久，疼痛明显，吞咽困难，食则易吐或泛酸、吞酸，消瘦，气短、四肢不温，多为后期之虚证，病属难治。
　　
　　辨证论治
　　
　　肝胃不和证
　　主症：胸骨后烧灼或疼痛，胸肋胀满，脘闷，嗳气反酸，吞咽时哽噎感，与情绪关系密切，食欲不振，大便不畅。舌红，苔薄白或薄黄腻，脉弦。
　　治法：疏肝理气，和胃降逆。
　　方药：四逆散合小半夏汤加味。柴胡、白芍、枳实、半夏、生姜、竹茹、蒲公英、甘草。若胸骨后痛甚，为气滞血瘀之象，可加用失笑散；胁胀满疼痛甚者，加郁金、青皮、佛手；吐酸水者，加乌贼骨、瓦楞子等。
　　肝胃郁热证
　　主症：胸骨后灼热疼痛，嗳气泛酸，胸脘胀满，两胁胀闷，性情急燥，心烦易怒，口干口苦，大便秘结。舌质红，苔黄或黄腻，脉弦或弦滑。
　　治法：疏肝解郁，清热降逆。
　　方药：化肝煎合左金丸加减。陈皮、青皮、丹皮、吴茱萸、枳实、栀子、浙贝母、白芍、黄连、瓜蒌、甘草。若嗳气、吐酸较甚者，多由胆胃气逆所致，可加代赭石、胆草，并加大枳实用量以清降胆胃；胸痛较甚者，加郁金、元胡以理气止痛；若心烦口渴，呕吐带血者，系肝火灼伤血络，则可加青黛、大黄以凉肝泻胃止血；若烦郁不宁，心神不定者，多挟痰热，可加竹茹等以清热化痰。
　　饮食内伤证
　　主症：上腹或胸骨后烧灼或疼痛，胃脘胀满，食少纳呆，嗳腐吞酸或呕吐不消化食物，大便不爽。舌红，苔厚腻，脉滑。
　　治法：消食导滞，和胃降逆。
　　方药：保和丸。山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子。胃脘胀满不减可加枳壳，大便干结加大黄或枳实，兼湿热内阻可合温胆汤。
　　脾胃湿热证
　　主症：胸骨后灼热疼痛，胃脘痞闷，恶心欲吐，纳呆，厌油腻，口干而黏，不欲饮。舌质红，苔黄厚腻，脉濡数或滑数。
　　治法：清热燥湿，调和脾胃。
　　方药：葛根芩连汤合平胃散加减。葛根、黄芩、黄连、陈皮、苍术、厚朴、茵陈、苏叶、苡仁。方中葛根鼓动胃气，有升清降浊之功；黄芩、黄连清热燥湿；陈皮、苍术、厚朴燥湿健脾和胃，两类药物一寒一温，互相制约，既不伤胃，又无偏颇；苏叶配黄连，辛开苦降，以治脾胃湿热；苡仁、茵陈清热利湿，使湿热有外出之路。
　　脾虚气滞证
　　主症：反酸或泛吐清水，胃脘胀满，胸骨后隐隐作痛，嗳气则舒，食欲减退，大便不调，舌质淡，苔薄白，脉弦细。
　　治法：健脾消胀，和胃降逆。
　　方药：健脾消胀方加减。
　　脾胃虚寒证
　　主症：朝食暮吐，宿食不化，吐后则舒，泛吐酸水，呕吐清涎，胃脘隐痛，精神疲惫，胀闷不舒，喜暖喜按，纳差，喜热饮，大便稀溏，面色不华。舌质淡，苔薄白或白腻，脉沉缓无力。
　　治法：温中健脾，和胃降逆。
　　方药：以理中丸为主方。人参、茯苓、炒白术、干姜、炙甘草、陈皮、半夏、砂仁、吴茱萸。方以人参、白术健脾益气，干姜、甘草温中和胃，并可加反胃汤加陈皮、半夏、砂仁等以理气降逆。如呕吐酸水不止，加吴茱萸以温中降逆。
　　气滞血瘀证
　　主症：胸骨后疼痛较重，夜间明显，生气后加重，口干不欲饮，伴吞咽困难，胸胀满或疼痛，偶吐黯黑血块。舌质黯红有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉弦或沉涩。
　　治法：活血化瘀，行气止痛。
　　方药：血府逐瘀汤加减。柴胡、枳壳、白芍、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、川牛膝、桔梗、急性子、穿山甲、陈皮、炙甘草。方中柴胡、枳壳、白芍、炙甘草疏肝理气；赤芍、川芎、桃仁、红花、当归活血化瘀；桔梗引气上行，升降相因有助于气血运行；牛膝活血化瘀，引血下行；急性子、穿山甲破瘀通络，宣畅气机；陈皮合炙甘草顾护胃气。若有气血不足之象者，可加党参、黄芪、阿胶等补气养血之品，以求标本兼顾；若出血较多者，可去穿山甲等破血之品，加三七等化瘀止血之剂；若兼见口舌干燥，欲饮水以润之，可去急性子、穿山甲、陈皮，加入沙参、麦冬等以滋阴养胃。
　　气虚血瘀证
　　主症：反酸日久，胸骨后疼痛难忍，吞咽困难，饮食不下，咽中可有异物感，面色不华，倦怠乏力，形体消瘦，口干咽燥。舌质暗，有瘀点，脉弦涩。
　　辨证：气阴两虚，血脉瘀阻。
　　治法：益气养阴，化瘀散结。
　　方药：启膈散合增液汤加减。沙参、茯苓、郁金、砂仁壳、丹参、荷叶蒂、杵头糠、玄参、麦冬、生地。方中丹参、砂仁壳、郁金化瘀利气以开郁，沙参、川贝、茯苓润燥化痰以散结，荷叶蒂、杵头糠化浊和胃以降逆，玄参、麦冬、生地生津润燥。
　　胃阴不足证
　　主症：呕吐反复，口燥咽干，胸胁痛，似饥而不欲食。舌红少津无苔，脉细无力。
　　治法：滋养胃阴，降逆止呕。
　　方药：麦门冬汤加减。

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