微创经皮肾镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石１２３例疗效观察

来源:用户上传      作者: 冯玉甫　赵百发

　　摘要　目的：探讨做创经皮肾镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石的效果。结论：微创经皮。肾镜下气压弹道碎石术治疗泌球系结石确切、安全，组织损伤小，清除彻底，可作为。肾及输尿管上段结石的首选治疗方法。
　　关键词　微创经皮肾镜下气压弹道碎石术　泌尿系结石并发症
　　
　　2006年3月～2006年12月，我们应用微创经皮肾镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石123例，效果满意，并对其并发症的出现进行分析探讨，提出预防意见，现报告如下。
　　
　　资料与方法
　　
　　本组123例。男77例，女46例，年龄20～70岁，平均44岁。肾结石88例，输尿管上段结石35例。结石直径0.5～4 cm，合并患侧肾积水57例，其中3例双侧输尿管上段结石合并梗阻、双肾积水，肾功能不全。
　　治疗方法首先取截石位，采用8.0～9.8F输尿管镜，经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管开口，插入输尿管导管约25～30cm直到肾盂，固定输尿管导管防止脱出，然后取俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背部成一平面，c臂x线机定位后于患侧腋后线至肩胛下角线10～11肋间，与身体平面呈30度～60度角，与脊柱近乎垂直进入18G肾穿刺针，拔出针芯有尿液流出。放入0.035英寸斑马导丝，Fr8～18筋膜扩张器扩开通道至肾盂及输尿管上段，找到结石后经输尿管镜插入碎石杆(0.8、1.2mm)抵住结石，应用Wolf气压弹道碎石机，单个脉冲或连续脉冲法将结石击碎，一股碎石≤2mm者直接利用逆行导管和灌注泵高压脉冲往返灌注冲出，>2mm结石钳夹取出。术后常规放置双J管及相应口径肾造瘘管，1周后拔出。肾造瘘管，4～8周后取出双J管。碎石时间10～120min，平均50min。
　　
　　结果　123例1次彻底清除率97.5％(120例)。3例患者术后IVU复查见肾盏内残留结石残渣，2例结合体外震波碎石，1例二期取石将残石取出。其中3例双侧输尿管上段结石合并梗阻、双肾重度积水，。肾功能不全，肌酊明显增高，行双肾造瘘术，2周后肌酐下降后行经皮肾镜气压弹道碎石术，123例均无穿孔、感染并发症。
　　
　　讨论
　　
　　气压弹道碎石技术原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击碎石杆，打击结石而将结石击碎。其能量转换无电能，不产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产牛轻微而短暂的损伤，无长期影响。现就其常见并发症及注意事项讨论如下。
　　术后出血：本组术后有4例发生出血，其中1例患于15天内3次出血，腰痛，排尿困难，有凝血块，保守治疗无效，经肾动脉造影见肾动静脉瘘，行选择性肾动脉栓寒术治愈，其他3例均保守治疗成功。轻微的出血或血尿多由引流管或支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致，适当的抗炎、止血可以缓解。术后突然的较大量出血称为继发或迟发出血，可在500ml以上，往往可在保守治疗后出血停止，约1周后待血压升至正常后再次出血，血色素可降至6g/L以下。
　　术中出血：术中出血影响视野及操作，可暂封闭通道，使用止血药物如立止血，待10～20min后出血停止继续手术。如出血未能停止，最好的方法是终止手术，经Peel－away鞘插入相应口径的肾造瘘管，夹闭30～60min，出血可白行停止。
　　临近脏器损伤：通常可引起肝脏、脾脏、结肠、肺脏损伤。虽然发生几率不高，但不注意可引起严重后果。第11肋问以上入路尤其应注意气胸的可能，术前常规胸部正位x线片检查，以了解患侧肺下界位置。术中询问患者有无患侧肩部放射痛，如出现放射痛高度警惕患侧胸膜损伤发生，术后适当延长拔造瘘管时间。如术中发现结肠损伤，患者没有腹膜炎症状可先保守治疗，结肠内放置引流管，3～5天将造瘘管拔出结肠外，2～3天后拔出造瘘管。如出现腹膜炎及肠梗阻表现，则需开放手术。
　　拔出肾造瘘管时间：我们主张肾造瘘管常规放置7天。如过早拔除造瘘管，肾皮质薄的病人易出现漏尿，肾皮质厚的病人易出血。拔管时动作轻柔，先将造瘘管略加旋转，然后慢慢拔出。

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