胃食管反流病的诊断和治疗
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作者: 田 雨
GERD的诊断
GERD已有的诊断方法包括症状学诊断、消化道造影、内镜诊断、食管pH值监测和质子泵抑制剂(PPI)试验。需指出的是，由于目前仍没有一个公认的诊断GERD的“金标准”，所以评价各种诊断方法的准确性就很难做到。
症状学烧心与反流被认为是典型的反流综合征的特异性症状。这里需要强调的是：烧心是指自胸骨后向颈部蔓延的一种烧灼不适感，而不是剑突下或上腹部的烧灼感。反流是指不可抑制的胃内容物反流到口咽部。根据反流症状诊断GERD，其准确性颇有争议，一项系统回顾的数据显示，仅凭两症状诊断GERD的特异性为30％～76％，敏感性55％。但无论如何，烧心和反流对诊断GERD是很有价值的，临床工作中也要注意其敏感性比较低，不具备这两种症状也很有可能是GERD患者。
消化道造影食管钡餐造影是一种无创伤检查，可观察到反流的发生、食管运动障碍和食管裂孔疝。但是其仅在严重的食管炎、食管溃疡或食管狭窄时才能够诊断GERD。总的来讲，它对GERD的诊断无论敏感性还是特异性均较低。
内镜由于新定义已将反流性食管炎定义为GERD的食管并发症，所以通过内镜检查发现食管炎表现从而诊断GERD具有很高的特异性(可达90％～95％)，但其敏感性仅有50％。对于NERD患者来讲，食管黏膜活检可以从病理学上发现嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞浸润或食管鳞状上皮基底层细胞增生。电镜下观察到细胞间隙增宽，对于NERD有一定的诊断价值。但是这些病理改变仍停留在研究的阶段。对于GERD患者的内镜检查要注意识别Barrett食管，因为它是癌前病变。有文献报道10％～15％的GERD患者内镜检查可发现Barrett上皮。
食管pH监测传统的24小时食管pH监测是将电极置于下食管括约肌上方5 cm处，连续记录24小时食管pH变化，同时患者需详细记录进食和症状的发生。酸暴露定义为pH小于4的情况，全天总的酸暴露时间的百分比是最重要的观察指标，其正常值通常＜5％。24小时食管pH监测仅能发现酸发流，而不能发现非酸反流，故其敏感性低，大约为60％，特异性85％～90％。由于24小时pH监测对设备和人员的要求很高，且患者要承受一定的痛苦，所以仅在那些诊断困难或准备做抗反流手术的患者才予推荐。
PPI试验由于大多数的GERD是与酸相关的，所以给予经验性的抑酸治疗有效的话，诊断GERD的把握就会增大。PPI试验通常是这样进行的，即标准剂量的PPI(如奥美拉唑20 mg)每日2次，治疗7～14天。若患者症状消失或好转提示为明显的酸相关疾病。PPI试验对GERD诊断的敏感性达78％，特异性54％。
诊断标准①典型的反流综合征且无报警症状：②PPI试验有效：③内镜食管炎存在；④24小时pH监测阳性。①+②可作出临床诊断，但须除外消化性溃疡等疾病：①+③或①+④可确诊。GERD的治疗
GERD的治疗强调综合和整体治疗。治疗的目的是缓解症状，治愈食管炎，预防并发症和改善生活质量。GERD的治疗包括改变生活习惯、药物治疗、维持治疗、外科手术和内镜治疗。
生活习惯的改变 虽然改变生活习惯如抬高床头、戒烟、减少饮酒和减肥等对于改善GERD症状收效甚微，但是由于会给患者带来其他许多益处，因而仍然是GERD最基础的治疗。
药物治疗 药物治疗主要包括抑酸剂和促动力药。抑酸剂是GERD治疗的主要手段。①PPI：可以快速缓解症状，使食管炎患者获得最高的愈合率。有评价PPI有效性和安全性的资料支持持续使用PPI治疗是GERD患者最有效的方案。另外，PPI治疗也可以明显改善GERD患者的食管外并发症所引起的症状。目前，长期使用PPI对慢性和／或有并发症的GERD患者的益处要胜于理论上的危险性已经越来越明确。②H2受体阻滞剂(H2RA)：分次给药对轻度患者可能有效，提高剂量或增加给药次数会取得更好疗效，但仍逊于PPI。对具有“夜间酸突破”(标准剂量PPI每日2次服用期间胃内pH 4的时间仍＞60分钟)的GERD患者来说，睡前加用H2I认能够抑制“夜间酸突破”的发生，但最近的研究表明该效应不能持续长久。常用的药物治疗方案有两种，即“升阶梯”与“降阶梯”。目前多数主张“降阶梯”治疗，即标准剂量PPI每日2次―标准剂量PPI每日1次―半量PPI―标准剂量H2RA。促动力药不能单独应用，通常作为抑酸剂的辅助用药。
维持治疗和按需用药 由于GERD是慢性反复发作的病理过程，所以维持治疗以控制症状预防并发症是恰当的。许多GERD患者需长期，甚至是终身治疗。间断用药或按需用药也是可行的，至于选用哪种药物，剂量如何则完全取决于症状是否被控制。停药反复者，再次治疗时还需回到起始量。
手术与内镜治疗外科治疗的适应症包括：严重的反流伴食管裂孔疝、食管狭窄、Barrett食管可疑恶变、PPI不耐受和不愿长期服药的患者。最常用的方法是腹腔镜Nissen胃底折叠术，但其长期效果并不清楚，且术后随访研究表明，部分患者仍需服用抑酸剂。如考虑手术治疗，需由经验丰富的外科医师进行。年龄相对轻的且对PPI治疗反应良好的患者更适于手术治疗。内镜抗反流治疗技术是近几年问世的新方法，包括内镜下缝合治疗、射频治疗、内镜下注射等。
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