单侧标准外伤大骨瓣开颅术在外伤性小脑幕切迹疝８２例的应用体会

来源:用户上传      作者: 吴良发　王经发

　　摘 要 目的:分析单侧标准外伤大骨瓣开颅术治疗外伤性小脑幕切迹疝的临床疗效。方法:应用单侧标准外伤大骨瓣开颅术治疗外伤性小脑幕切迹疝。结果:该术式暴露范围广,能清除手术侧额颞顶部所有急性颅内血肿或脑坏死组织,有效降低颅内压。随访半年,存活率为73.17%,病死率为26.83%。结论:单侧标准外伤大骨瓣手术治疗外伤性小脑幕切迹疝能获得满意的治疗效果。
　　关键词 标准外伤大骨瓣开颅术 外伤性小脑幕切迹疝
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.016
　　
　　资料与方法
　　
　　2003年3月～2007年12月采用标准外伤大骨瓣开颅手术治疗外伤性小脑幕切迹疝82例,男58例,女24例;年龄14～70岁,平均32.6±10.2岁。受伤机制:车祸伤65例,坠落伤12例,棍棒铁器等击伤5例;GCS评分3～5分37例,6～8分41例,8～10分4例;术前颅脑CT检查,中线偏移0.5～1.0cm 15例,1.0～1.5cm 35例,>1.5cm 32例,均出现瞳孔不等大过程;单纯额颞部脑挫裂伤12例,同时合并脑内血肿20例,合并急性硬膜下血肿30例,合并急性硬膜外血肿8例,单纯急性硬膜下血肿12例。有20例合并血气胸、骨折、腹腔脏器损伤等。本组均出现外伤性小脑幕切迹疝而行手术治疗,小脑幕切迹疝发生3小时内手术治疗48例,3～6小时手术治疗32例,6～12小时手术治疗2例。术中弃掉骨瓣78例,颞肌下减压漂浮骨瓣4例。术后病人复查头颅CT新出现颅内血肿、脑挫裂伤、脑梗死、硬膜下血肿9例,原有挫裂伤灶增大10例,其中2次手术3例。
　　手术方法:采用单侧(额颞顶)标准外伤大骨瓣开颅术。①仰卧,头偏对侧位约45°,手术侧肩下垫高20°。②骨窗前至额极,下界平颧弓,后达乳突前方,蝶骨嵴向深部咬除,显露蝶骨平台及颞窝,向上顶部骨窗缘距离中线2cm,其余部分紧邻皮缘下开窗,范围相当于一侧幕上颅骨的2/3以上面积,平均12cm×15cm,清除合并存在的硬膜外血肿。③硬脑膜“+”字或放射状剪开,大小接近骨窗,并有利于行硬膜减张成形缝合。④颅内操作:仔细探查,彻底清除血肿及挫裂坏死组织,止血效果肯定。⑤血肿清除后,若脑膨出加剧,经积极处理后仍无法关颅时,可行额极、颞极切除内减压。⑥术后进行硬膜扩大减张成形缝合,以恢复颅腔的生理密闭性。⑦术后早期复查CT以确定是否有新的出血灶或原有血肿增大。
　　
　　结 果
　　
　　随访6个月,本组存活60例(73.17%),根据ADL(日常生活能力)分级法:Ⅰ级26例(31.71%),Ⅱ级17例(20.73%),Ⅲ级8例,Ⅳ级4例,Ⅴ级5例;死亡22例(26.83%)。死亡原因:中枢神经功能衰竭14例,肺感染致呼吸衰竭6例,全身衰竭2例。
　　
　　讨 论
　　
　　应用单侧标准外伤大骨瓣开颅术中应注意以下几点:①骨窗下缘尽量靠近颅底,但不超过颧弓,以利于后期颅骨修补成形。②脑疝时间较长,合并广泛的脑挫裂伤或急性脑肿胀,血肿清除后脑压仍高,脑搏动恢复缓慢者,应行去骨瓣减压。发现脑搏动微弱或消失,常规行小脑幕切开术。③有大量蛛网膜下腔出血者,可撕破蛛网膜后反复冲洗,以减轻脑血管痉挛。④对硬膜下血肿行成脑疝时于颞部钻第1骨孔即将硬膜开孔缓慢减压。⑤常规抬起颞叶,缓慢冲洗颞底复位脑疝,主要依靠生理盐水反复冲洗,借助流体的冲刷、漂浮作用,使疝入的脑组织松动。一旦脑疝复位成功,常可见到脑脊液自小脑幕游离缘向术野涌出。⑥要预见术中急性脑膨出情况,除不得已常规行硬脑膜减张成形缝合。⑦硬膜外前后放置两根引流管充分引流。⑧术后早期行头颅CT检查以发现迟发性颅内血肿。
　　
　　参考文献
　　1 刘林林,景文记,梁建荣,等.颅内血肿脑疝期136 例治疗分析.中华神经外科杂志,1997,13(3):182.
　　2 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志,1998,14(6):381.

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