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探讨小脑幕\大脑镰硬膜下血肿的CT特征及误诊原因

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  【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】1003-8183-(2011)04-0026-03【摘要】目的:探讨小脑幕、大脑镰硬膜下血肿的CT特征及误诊原因。方法:回顾性分析12例小脑幕、大脑镰硬膜下血肿的CT表现特征。结果:12例中大脑镰硬膜下血肿7例,CT表现为内缘平直、外缘弧形或波浪形的带状高密度影;小脑幕硬下血肿5例,CT表现为小脑幕区的片状或扇形影2例、新月状高密度影1例;对称或不对称的U或Y形高密度灶2例,本组中误诊5例,其中3例误诊为蛛网膜下腔出血,2例误诊为正常大脑镰钙化。结论:小脑幕、大脑镰急性硬膜下血肿的CT表现具有特征性,CT多平面重建及复查对其诊断和鉴别诊断有重要意义。
中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-2883547.htm
  【关键词】硬膜下血肿;小脑幕;大脑镰;计算机X线断层摄影颅内血肿是颅内外伤的常发症,在颅内血肿中,硬膜下血肿是最常见的症状之一,如果硬膜下血肿发生在常见的部位并且具有典型的影像表现,对于多数临床医生而言,做出正确的诊断不是难事。但是如果硬膜下血肿发生位置特殊,比如位于小脑幕、大脑镰等特殊部位,则因为其特殊的解剖结构,特殊的血肿CT表现,不同于往常部位的硬膜下血肿现象,这些都容易给医生的诊断带来困难,进而被误诊为蛛网膜下腔出血。本文将回顾分析现将小脑幕硬膜下、12例大脑镰中发生血肿的CT表现特点,期望能够有助于对硬膜下血肿病症的认识。
  1临床资料
  共有12例硬膜下血肿患者,这12例包含了小脑幕和大脑镰两种硬膜下血肿症状。其中有3例女患者,9例男患者。患者的平均年龄为56岁,年龄阶段处于22岁~68岁之间。这些患者的一个共同点是:明确的颅脑外伤史。临床症状主要表现为:8例头昏、头痛、呕吐、恶心;4例轻度头昏、头痛现象。8例重患者的部分出现了短暂的昏迷症状;4例轻度患者出血量均较少,年龄均超过了55岁。SIMENS AR.star螺旋CT机被使用,常规扫描头颅的基线为OM,参数为120mA,110KV, 2s,矩阵为512×512,层距、层厚为10mm,其中有4例因为不能作出明确的诊断,层厚调整为5mm;还有5例是进行的矢状和冠状多平面重建。
  2结果
  在12例病例中,有5例被误诊为蛛网膜下腔出血,实际情况为:5例为小脑镰硬膜下血肿,7例为大脑镰硬膜下血肿。按照是否进行了其他颅脑操作的合并,可以被划分为复合型和单纯型两种:共有7例复合型(2例小脑幕+5例大脑镰);5例单纯型(3例大脑镰+2例小脑幕);3例脑挫裂伤,2例单纯颅骨骨折,2例蛛网膜下腔出血。
  CT表现与血肿位置:
  急性的小脑幕硬膜下血肿期有3例局限于单侧,这3例中有2例的CT表现为小脑幕区的扇形或片状影,还有1例表现为新月状高密度影;而位于双侧小脑幕区的血肿有2例,这2例的CT表现为:不对称的或对称Y或U形高密度灶;有4例血肿的位置局限在大脑镰后部或前部的硬膜下,其中2例贯穿其全程,这时候CT表现为高密度带状影且局限于大脑镰一部或全程,1例呈4mm~10mm的宽窄带状;1例呈10mm以上宽带状,靠近脑回侧,边缘清晰,密度均匀,边缘可呈局限的波浪状或弧形,靠近大脑镰一侧的血肿则光整平直,宽带状,有明显占位效应,推压外侧缘,脑沟消失,并有白质移位的特征。观察例行多平面重建,与大脑镰或小脑幕相连,边界清晰,带高密度影,诊断明确。分析5例误诊病例,多平面重建均没有被采用,被误诊为蛛网膜下腔出血的3例在复查后因为缓慢的吸收状况而被纠正,剩下2例误诊的病症为正常大脑镰钙化。
  血肿密度及形态变化:血CT值在55~75HU之间的急性期血肿,经过治疗后,有4例7~14天硬膜下血肿完全吸收,剩下的患者血肿有不同程度的变小和密度减低,5例3~4周血肿消失,3例密度变低。
  3结论
  3.1发病机制:硬膜下静脉窦与桥静脉连接撕裂,血液进入硬膜下腔,在目前这被普遍认为是形成血肿的原因。减速或加速运动的直接作用力都为受力方式,还有可能为内在推力,这些内在推力可能引起小脑幕,大脑镰的严重移位。另分析年龄构成,本组病例平均年龄达到56岁,较大,故而硬膜下血肿发生在特殊部位也可能与年龄有关,因为老年人的血管在退变后,血管壁弹性减弱,进而容易破裂。
  3.2影像分析:按照硬膜下血肿的累及范围和位置的不同,呈现比较宽大的、正常的高密度影CT显示,且与大脑镰及小脑幕相近似。在硬膜下,较低的潜在间隙张力容易让内血肿波及相对较广范围,从而可见整个小脑幕、大脑镰或两者同是累及的血肿影。由于小脑幕硬膜下窦汇较水平的行走,常规平扫过程中,因为部分容积效应的影响,血肿边界容易不清。观察窦汇以上状况,边界比较清晰。CT表现为扇形、片状、新月状高密度影。如果累及大脑镰,Y形高密度或镰刀形会呈现。大脑幕硬膜下,由于坚硬的硬膜的存在,血肿内缘光整平直,在外缘,因蛛网膜的低张力和脑沟,脑回的阻力就存在不均衡现象,进而产生局限的波浪形和弧形。观察CT表现,一侧呈带状波浪形高密度影,一侧平直。血肿较大时,较明显的占位效应会形成在外侧-白质移位、脑沟消失。5例误诊病例的发生原因,可以概括为第一、经验的欠缺,认识的不足,观察的不细致。第二,多平面重建技术没有得到很好的应用。
  3.3 CT诊断 :①正常情况下,小脑幕及大脑镰的宽度小于5mm,如果能充分认识小脑幕、大脑镰硬膜下血肿的特点和结构,诊断CT并非难事;②多平面重建的运用会对病变的诊断起到很好的作用,尤其对小脑幕血肿作用更大;③大脑镰部肉丝平直,波浪形的外缘带状影为其主要特征;小脑幕呈Y形影,显镰刀状;④部分容积效应或该区域的蛛网膜同时合并下腔出血,血肿边界即易模糊;⑤实在不能确诊,短期复诊的运用可帮助查明真正的病理。
  3.4 鉴别诊断:比较鉴别小脑幕大脑镰硬膜下血肿与蛛网膜下腔出血。蛛网膜有比较宽大的下腔,脑脊液循环不断延伸至脑池、脑沟,同与脑室,其CT表现不同于血肿:①血肿CT边界清晰光整,后者模糊无规则,呈羽毛状,常影响邻近的脑室和脑池;②血肿常见大脑镰部占位效应,后者少见;③血肿不触及胼体膝部,后者可紧贴胼体膝部;④血肿急性期密度界于55~75HU, 2周后多被吸收或密度降低,后者密度多低于55 HU,多消失于1周内;⑤进行薄层扫描,矢状面和冠状位尤能清晰显示血肿的解剖位置和形态。
  相比于大脑镰钙化,大脑镰化常见于中、老人,发生在大脑镰前、中部,呈斑块状高密度影或梭形,CT值会大于100Hu。
  
  参考文献
  [1]Bartels RHM,Verhagen WIM,Prick MJJ,et al.Interhemispheric subdural hematome in adults:Case reports and a review of the Literature.JNeurosurgery,1995,36:1210
  [2]曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学 [M].北京:人民军医出版社,1996.143~146
  

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