颈动脉狭窄与短暂性脑缺血发作的关系

来源:用户上传      作者: 孙桂军

　　短暂性脑缺血发作(TIA)是临床常常遇到的脑血管病，也是一种可以控制的脑血管病。它是脑梗死的前兆，及时治疗TIA是预防缺血性卒中的重要措施。发生TIA的病因有众多学说，大多认为血液动力学改变即各种原因所致的颈内动脉系统或椎基底动脉严重狭窄、微栓子形成、锁骨下动脉盗血和血液系统疾病等是主要原因，尤其血液动力学改变是其重要原因。20世纪80年代初，Aaslid等发现经颅多普勒超声(TCD)可以准确判断颅内及颈部动脉狭窄或闭塞，对TIA的诊断提供了重要、可靠的客观依据。2008～2010年对46例TIA患者行TCD检测结果进行分析，探讨其应用价值。
　　 资料与方法
　　 2008～2010年收治TIA患者46例，均行颅脑CT检查，其诊断标准均符合全国第4届脑血管会议的诊断标准［1］。其中男31例，女15例；年龄36～78岁，平均59.4岁。据临床表现分类：颈内动脉系统32例，椎基动脉系统14例。合并高血压患者29例，合并糖尿病13例，冠心病6例。
　　 临床表现：颈内动脉系统：临床表现与受累血管有关，大脑中动脉供血区的TIA表现对侧肢体的偏瘫，面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲，优势半球可出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍。大脑前动脉供血区TIA可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力。颈内主干TIA主要表现病侧单眼一过性黑朦、失明和对侧偏瘫及感觉障碍，Horner交叉瘫。椎基动脉系统：眩晕，平衡障碍，眼球运动异常和复视。还可表现为跌倒发作、短暂性全面性遗忘症，双眼视力障碍发作。
　　 方法：经颅多普勒超声是利用颅骨薄弱部位为声窗，应用多普勒效应研究颅内动脉血液动力学变化的无创性检测技术。采用DWLX4型TCD仪，应用4MHz探头在锁骨上窝颈总动脉搏动处检测颈总动脉(CCA)，在下颌角水平检测颈内动脉(ICA)起始段和颈外动脉(ECA)。2MHz探头经颞窗探测大脑中动脉(MCA)，大脑前动脉(ACA)，大脑后动脉(PCA)，颈内动脉中末端和前后交通动脉，经枕窗可探测椎动脉(VA)颅内段、基底动脉(BA)和小脑后下动脉，经眼窗检测眼动脉(OA)和颈内动脉虹吸段。
　　 TCD诊断血管狭窄和闭塞的标准［2］：①颅内血管狭窄的TCD变化：平均血流速度大脑中动脉≥140～160cm/秒，大脑前动脉≥120cm/秒，大脑后动脉和椎基底动脉≥100cm/秒，提示被检血管狭窄；②颅外血管狭窄的TCD变化：患侧动脉的血流速度异常增高，高于正常的1.5倍以上，患侧动脉可以探测到湍流或涡流，患侧血流声频粗糙等；③血管闭塞的TCD变化：主要表现患侧血管血流信号消失，相邻血管血流速度代偿性增高。
　　 结 果
　　 46例TIA患者中，TCD异常33例(717%)，未见异常13例(283%)。
　　 ICA系统TIA 31例，TCD异常24例，颅内血管异常17例(708%)，颅内血管异常中10例为多支血管狭窄或闭塞32支，其中11例MCA狭窄15支(4例患者为双侧MCA均受累)，以MCA狭窄居多(882%)，其次为ICA、ACA、PCA。
　　 颅外血管异常7例(292%)，表现为ICA起始段狭窄或闭塞，其中双侧狭窄或闭塞3例。并有不同的侧支循环建立，OA开放2例，ACOA开放1例，ACOA、PCOA同时开放2例。
　　 TCD诊断正常的2例MRA检查为VA狭窄，诊断BA狭窄2例，9例12条血管表现为椎动脉血流速度减慢的行MRA或CTA检查VA狭窄5条，闭塞1条。以VA病变居多。
　　 讨 论
　　 TIA是因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能丧失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10～20分钟，多在1小时内缓解，不遗留神经功能缺损症状和体征。影像学(CT、MRI)检查无责任病灶。凡临床症状＞1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称TIA。TIA是脑卒中的高危因素。TIA患者5年内有1/3会发展成脑梗死，另有1/3反复TIA发作，其中50%～60%有明显的脑血管狭窄。近期频繁发作患者24小时内发生缺血性脑卒中的几率50%。
　　 TCD是无创检查，TCD是诊断颅内外动脉狭窄和闭塞的可靠指标，还可以判断动脉严重狭窄或闭塞后侧支循环的代偿能力［3］。MCA狭窄检出率增高的原因考虑：MCA血管变异小，走行较直，因此比较易于检出，ACA、PCA解剖变异大，尤其在对侧ICA狭窄或闭塞及同侧MCA闭塞时易漏诊，其次当有侧支循环建立时，血液动力学紊乱，易把代偿增快的血流误诊为血管狭窄。TCD对前循环检查可靠性优于后循环，本研究也证实此点，因此对于椎基动脉系统若发现血流速度减慢的应进一步检查MRA或CTA，以免漏诊。TCD检测优势在于：①可以根据血流速度增快程度、频谱紊乱程度、及杂音的音调改变粗略估计血管狭窄程度。②判定狭窄后是否有低灌注：狭窄侧MCA血流速度降低明显则通常说明侧支循环代偿不良有低灌注。③判定侧支循环开放数目：有助于预测患者发生卒中的危险性。
　　 TIA发病机制多数学者考虑与动脉严重狭窄，在此基础上血压的急剧波动导致侧支循环维持的脑动脉供血区发生一过性缺血。不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落阻塞动脉导致其脑组织缺血，当栓子破碎或溶解移向远端，血供恢复，症状缓解。因此，TIA患者通过TCD检测有可能发现其潜在的狭窄动脉，对其不同的发病机制采取个体化治疗，有低灌注的给予扩容、抗血小板治疗，考虑有动脉动脉栓塞的则给予抗凝、抗血小板、稳定斑块等治疗，血管狭窄≥70%的则可以考虑介入治疗。
　　 参考文献
　　1 全国第四届脑血管学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29:379.
　　2 黄一宁,高山,王莉娟,等.闭塞性脑血管病经颅多普勒超声和脑血管造影的比较.中华神经科杂志,1997,30(98):101.
　　3 高山,黄家兴,主编.经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用.北京:中国协和医科大学出版社,2004:116-120.
　　

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