接纳与承诺疗法的心理病理模型和治疗模式

来源:用户上传      作者: 张婧王淑娟

　　[摘要]本文对认知行为疗法“第三浪潮”中最有代表性的疗法之一接纳与承诺疗法(ACT)，进行了文献回顾分析。介绍了ACT的功能性语境主义哲学背景和关系框架理论(RFT)的理论基础，简述了ACT的六边形心理病理模型和两阶段治疗模式。最后在回顾ACT的实证研究领域和应用范畴的基础上，对该疗法在中国本土背景下的适用性和未来发展进行了展望。
　　[关键词]接纳与承诺疗法；语境认知行为治疗；关系框架理论；功能性语境主义；综述
　　中图分类号：R749.059　文献标识码：A　文章编号：1000-6729(2012)005-0377-05
　　到目前为止，行为治疗的发展经历了3个阶段，分别是盛行于20世纪50年代的传统行为治疗、发展于20世纪70年代的认知行为治疗(coKnitive-behavioral therapy，CBT)，以及近20年才开始兴起的语境主义导向的认知行为治疗“第三浪潮”。认知行为治疗的“第三浪潮”拓展了已有的认知行为疗法，融合了东方哲学的内涵，创造性地借鉴辩证法、灵性、关系以及正念等观念，通过灵活多样的治疗技术，提高个体心理的灵活性。接纳与承诺疗法(Acceptance andCommitment Therapy，ACT)在新一代认知行为治疗中占据中心地位。ACT是一种以有关人类语言、认知的关系框架理论和功能性语境主义哲学为基础的认知行为治疗理论和实践。本文采用文献调研的方法，通过Google学术、Medline数据库、PsylNFO数据库和ISI Web of Knowledge数据库检索了1993年至2011年发表在相关心理学杂志上有关ACT及关系框架理论(Relational FrameTheory，RFT)的英文文献，并对主要文献做了综述分析。以此为基础，本文从ACT的哲学背景和理论基础人手，重点介绍ACT的心理病理模型和治疗模式，并简述相关的研究领域和应用范畴，旨在增加国内心理治疗学界同行对这一新兴的认知行为疗法的了解，并为后续的治疗实践和相关研究提供参考。
　　1哲学背景和理论基础
　　ACT是认知行为疗法最新的发展方向，该疗法以功能性语境主义(functional contextualism)为哲学背景，以RFT为理论基础，因此也被称为语境认知行为疗法(contextual cognitive behavioral therapy，cCBT)。
　　功能性语境主义是一种基于语境主义和实用主义的现代科学哲学流派。语境主义把心理事件理解成个体与具体情境(包括历史和环境)之间持续不断的相互作用。因此，基于语境主义的行为分析以整体性不遭破坏的方式分析心理事件，通过预测和影响心理事件与具体情境之间的连续互动，使行为分析达到一定的精确度、范围和深度。以此为基础，ACT将心理事件看作是个体与情境之间一系列的互动。因此，如果仅仅只是去分析问题行为的症状表现，实际上是脱离了心理事件发生的语境，错过了认识问题的本质和解决途径。这就不难理解，为何在ACT中，即便心理事件在形式上是“消极的”、“非理性的”，甚至是“异常的”，治疗师也都明显保持着开放接受的态度。心理事件的功能，即个体与所处情境之间相互作用是治疗师所关注的焦点。此外，功能性语境主义的实用主义取向使得目标变得尤其重要，ACT也强调这一点，来访者被鼓励热情地投入与自己价值观相一致的生活，实现自己的生活目标，而不是去追求空泛的理论。因此，功能性语境主义可以被看作是斯金纳的激进行为主义的拓展和语境解释，强调了有用性、语境和目标在行为分析中的重要性，它不仅是关系框架理论的基础，也充分体现在了ACT的实际应用中。
　　ACT对人类痛苦普遍性的假设来自于RFTRFr是有关人类语言和认知的基础研究的一个全面的功能性语境模式。RFF认为，人类在进化过程中产生了语言，无论是现实社会生活还是内心世界，语言无处不在，了解语言和认知是了解人类行为的关键。人类在分析和整合相关刺激，形成刺激关系方面具有非凡的能力。人们对语言和认知关系的学习具有3个主要特征：第一，这一关系具有“相互推衍性(mutual entailment or bidirectionali-ty)”。如果一个人学习到A在某一语境中与B有着特定的关系，那么意味着在这一语境中B也对A有着这种关系。第二，这一关系具有“联合推衍性(combinatorial entailment)”。如果一个人学习到在特定的语境中，A与B有着特定的关系，而B与C有着特定的关系，那么，在这一语境下，A与c势必也存在某种相互之间的关系。第三，这一关系能使刺激的功能在相关刺激中转变。当所有上述3个特征确定并形成某种特定的关系时，我们就称这种关系为“关系框架”。
　　根植于功能性语境主义的RFT之所以与临床应用紧密相关，原因在于某一事件被赋予某些功能之后，往往会改变与该事件相关的其他事件的功能。ACT的心理病理模型和治疗模式与RFT紧密相关，到目前为止，已经有大量基于RFT的实证研究，ACT和RFT包含的许多关键要素几乎都得到了某种程度的检验。
　　2接纳与承诺疗法的心理病理模型
　　ACT将人类的心理病理模型直观地用一个六边形来表示。六边形的每一个角对应造成人类痛苦或心理问题的六大基本过程之一，六边形的中心是心理僵化(psychological inflexibility)，是对心理病理六大过程之间相互作用的一个概括。从ACT的心理病理模型来看，六大基本过程是相互影响和联系的，打破了以往那种具体心理病理过程导致特定心理问题的传统模式，这六大基本过程会同时对特定的心理问题产生不同程度影响。根据ACT/RFT理论，人类主要的心理问题源于语言/认知与人们直接经历的偶然事件之间的交互作用方式，产生经验性回避和认知融合；这两者会导致来访者失去对此时此刻的真实体验，并依恋于概念化的自我；最终，会让来访者缺乏明确的价值观，无法按照所选择的价值观过有意义的生活。心理病理模型主要包含以下内容。

　　2.1经验性回避(experiential avoidance)
　　经验性回避，又叫做经验性控制(experientialcontr01)，指的是人们试图控制或改变自身内在经验(如想法、情绪、躯体感觉或记忆等)在脑海中出现的形式、频率，或对情境的敏感性。根据ACT/RFF理论，人类的语言和认知能力有助于人们对外部世界做出评价、预测和对危险的回避，同样，这些技能也被拓展应用到内心世界。如，语言的评价功能会让我们将情绪、想法、躯体感觉或记忆分为“积极的”或“消极的”两类，在此基础上，我们会努力争取积极的经验，回避消极的经验。然而，由于思维压抑的“悖论效应”(para-doxical effects)的存在，经验性回避并不能起到有效的作用。这一效应同样也会出现在对情绪的控制上，如当我们试图控制焦虑时，势必会想起焦虑，同时也会连带唤起焦虑的情绪体验。而且，即便单纯回避的方式能暂缓消极情绪，往往也会造成来访者对刺激物的麻木或过敏，最终导致生活空间受限。
　　2.2认知融合(cognitive fusion)
　　认知融合，指的是人类行为受限于思维内容的倾向。该倾向使人们的行为受语言法则和认知评价的过度控制，从而无法用此时此地的经验和直接的经验指导行为。以往大部分心理治疗手段旨在通过改变来访者的想法来解决问题，认为不合理的想法或信念是导致心理僵化的主要原因。实际上，这并不是问题的根源。ACT/RFT理论认为，认知内容并不会直接导致问题，我们与认知内容的关系才是问题。当陷入认知融合中时，会把头脑中的想法当成是真实的现状，而没有意识到这些想法不过都是不断发展的认知过程的产物而已。
　　2.3概念化过去与恐惧化未来的主导(dominanceof the conceptualized past and feared future)
　　经验性回避和认知融合均会让我们脱离当下。首先，经验性回避会减弱对个人经验的感知能力。对自身的想法、情绪、感觉和记忆的感知通常会伴随恐惧、愤怒、悲伤等消极的情绪体验，我们往往不愿意去面对这样的痛苦。其次，认知融合会让我们无法体验当下。当我们置身于概念化的世界中时，我们就失去了直接的此时此刻的真实经验，沉浸于过去的错误或可怕的未来，我们的行为会受制于过去已有的想法和反应。
　　2.4依恋于概念化自我(attachment to the conceptu-afized self)
　　自我概念是言语和认知加工过程的核心。在既定的语言模式下，每个人逐渐形成了关于自己过去和将来的自我描述，过去的历史是通过言语构建和描绘的，未来的发展是通过言语预测和评价的，在这样的自我描述过程中就形成了概念化自我。这个概念化自我就像是一个蜘蛛网一样，包含了所有与自我相关的分类、解释、评价和期望。来访者来求助的时候，正是被这种概念化自我限制了，使自我变得狭隘，导致不灵活的行为模式。
　　2.5缺乏明确的价值观(1ack of values clarity)
　　ACT中的价值观指的是用语言建构的，来访者内心真正向往和选择的生活方向。也就是说，要想过上有价值和有意义的生活，就要在行为上遵从自己所重视的价值观。然而，价值观的形成是一个非常复杂的过程，它深植于每个人的内心深处，却很容易被言语词汇曲解成评价、情绪和过程目标等。价值观本身不能被评价，因为它是其他想法和行为的评价标准，从这个意义上来讲，对于持有该价值观的个人来说，终极价值观是完美的。不良的社会环境和过去历史导致来访者没法看清自己的价值观，尤其是当来访者的行为受限于经验性回避时，就无法选择有意义的方式生活，缺乏价值感和自尊感。
　　2.6不动、冲动或持续回避(inaction，impulsivity，or avoidant persistence)
　　认知融合、经验性回避、概念化的自我，以及此时此刻经验的丧失，均会阻碍我们按照所选择的价值观生活，不动、冲动或逃避会取代指向价值观的灵活行动。来访者把时间和精力都浪费在过程目标(process goal)的实现上。这些过程目标从短期效益来看，可能会降低来访者的负性反应，让来访者觉得正确，但从长远来看，最终让来访者迷失了他们在生活中真正重视的价值观，导致长远生活质量的退化。
　　3接纳与承诺疗法的治疗模式
　　基于上述心理病理模型，ACT将最终目标确立为提高心理的灵活性(psychological flexibility)，即作为一个有意识的人更充分地接触此时此刻的能力，从而能够在行为上做出改变或持久努力以达到既定的价值观目标。心理灵活性可以通过ACT的六大核心过程获得，它们不仅仅是避免心理病理症状的方法，同样也是积极的心理技能。
　　3.1六大核心治疗过程
　　接纳(acceptance)：接纳是相对于经验性回避的另外一种选择。接纳指的不仅仅只是容忍，而是对过去经历的个人事件和此时此刻经验的一种积极而非评判性的容纳。即为痛苦的感受、冲动和情绪让出空间，不去抗拒、控制和逃避它们，将其作为客体去观察。如，我们会告诉来访者把焦虑看作一种情绪，而不去阻抗。
　　认知解离(cognitive defusion)：认知解离指的是将自我从思想、意象和记忆中分离，客观地注视思想活动如同观察外在事物，将思想看作是语言和文字本身，而不是它所代表的意义，不受其控制。ACT发展了很多技术来达到认知解离，如大声重复某个词，直到这个词只剩下声音，而没有意义；或者通过外化的方式，给某个想法赋予具体的形状、大小、颜色，从而使它成为客观的事物。
　　体验当下(being present)：ACT鼓励来访者有意识地注意此时此刻所处的环境及心理活动，不做评价，完全接受。目的是帮助来访者更直接地体验周围的世界，从而提高他们行为的灵活性，与自己的价值观保持一致。
　　以自我为背景的觉察(self as context)：痛苦的思维和感受对来访者的自我产生威胁，这种负面的感受在自我作为概念化对象时尤为显著。RFT理论证明了直证关系框架，如“我--你”、“这儿--那儿”和“现在--过去”，会创造出一种视角感，视角采择(perspective taking)形成了人类灵性的直接经验。以自我为背景的觉察可以帮助来访者关注自己真实的经验，促进认知解离和接纳。ACT通常采用正念技术(mindfulness)、隐喻(metaphor)和经验化过程(expefienfi～processes)来帮助来访者达到以自我为背景的觉察。

　　价值观(values)：ACT中的价值观指的是用语言建构的，来访者所向往的和所选择的生活方向。价值观与人们的行为不可分离，有意识地贯穿在生活的每一个有目的的行动中。基于价值观的行动是有建设性的，而不是为了逃避痛苦的感受。
　　承诺的行动(committed action)：ACT不仅是一种接受取向的治疗策略，更是一种改变取向的治疗策略。ACT的目的是帮助来访者按照自己的价值观做出行为改变，对自己的行动负责，支持有效的基于价值观的生活。
　　3.2治疗模式的结构
　　ACT强调提升心理灵活性，它本身也是一种非常灵活的治疗手段。在治疗实践中，治疗师可以从任何核心过程入手，而不必拘泥于具体的形式。从整体结构来看，ACT的六大核心过程可以划分为三种应对风格和两大基本过程。
　　三种应对风格指的是开放的(open)、中心化的(centered)和投入的(engaged)。接纳和认知解离对应的是开放的风格，体验当下和以自我为背景的觉察对应的是中心化的风格，价值观和承诺行动对应的是投人的风格。
　　两大基本过程：第1部分是正念与接纳过程(mindfulness and acceptance processes)。ACT试图通过无条件接纳、认知解离、关注当下，以自我作为背景来观察，来减少主观评判，减弱语言统治，减少经验性回避，更多地生活在当下。与此时此刻相联系，与我们的价值相联系，使行为更具有灵活性。第2部分是承诺与行为改变过程(commitment and behavior change processes)。ACT通过关注当下，以自我为背景的觉察，明确价值观，承诺行动来帮助来访者调动和汇聚能量，朝向目标迈进，过一种有价值和有意义的人生。这一治疗模式之所以被称为“接纳与承诺疗法”，其原因就在于这两大过程在ACT中被融合成一个有机的整体。
　　4未来研究展望
　　目前，越来越多的研究表明，ACT可以广泛应用于各类人群以及一系列的身心疾病中，具体包括严重的焦虑障碍、抑郁、疼痛、拔毛癖、精神病性障碍、药物滥用，以及对癫痫和糖尿病人的管理等。国内也已经有相关的综述对ACT的实证研究成果进行了总结。
　　实际上，从更广阔的视角来看，ACT属于语境行为科学(contextual behavioral science.CBS)取向，是一个整合基础与应用、理论与实践的集合体。值得注意的是，ACT的理论和实践技术中，融合了很多与东方文化(佛教、禅宗)密切相关的概念，比较符合中国的文化背景，适合在中国进行本土化并广泛的应用。因此，亟须相关的研究者开发出适合中国情境的治疗技术方法，并在此基础上进行更多的实证研究。参考文献
　　[1]曾祥龙，刘翔平，于是.接纳与承诺疗法的理论背景，实证研究与未来发展[J]心理科学进展，2011，19(7)：1020-1026.

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