十二指肠憩室的研究进展
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【摘要】 十二指肠气憩室多为一种先天性疾病，早在1710年由CHOMEL描述，临床上病不少见，在消化道憩室病中其发病率仅次于结肠，男女发病率无差异，多见于年龄50岁以上者。十二指肠憩室主要好发于降部内侧，尤以乏特壶腹周围为多，临床上与胆胰疾病的关系密切。
【关键词】 消化道；十二指肠憩室；十二指肠疾病；先天性疾病
1 引言
十二指肠憩室多为一种先天性疾病，本文主要对十二指肠憩室的临床研究进展加以综述。
2 发病机制
十二指肠憩室好发于十二指肠降部乳头旁，约60%-70%发生于降部的后内侧壁，一般在十二指肠乳头开口与壶腹周围2-3cm处，故又称十二指肠乳头旁憩室。
十二指肠憩室是粘膜下层通过肌层缺损处形成的，局部肠壁薄弱和肠腔内压力增高是本病发生的主要原因。长臂薄弱的原因可能是先天性肠肌发育不全或内在肌张力低下，或因年龄增加致肠壁发生退行性变化所致。肠腔内压力升高可使肠壁在薄弱处膨出，长期的高压会促使其实形成。肠腔外病变如炎症性黏连造成的牵拉、肠外脂垂过多、肥胖、便秘和局部血供不足亦是其实形成的相关因素。且随着年龄的增长，迷走神经发生退行性改变，导致肠道平滑肌功能失调和憩室的形成，并提出可以通过电生理和使用药物的途径提高患者迷走神经的活动性，达到阻止憩室形成和治疗的目的。
3 分类、分型
十二指肠憩室按其囊带膨出方向可分为腔内憩室和腔外憩室，按病变形成可分为先天型和后天型，按病理检查场内有无基层可分为真性和假性憩室，按X线表现又可分为内压性和牵引性憩室。
4 临床表现
十二指肠憩室大多数无临床症状，仅于x线十二指肠钡餐检查、纤维内镜检查或剖腹探查时偶然发现。临床上仅10%左右的十二指肠憩室患者出现症状，其症状的出现与憩室大小、发生部位及憩室与周围脏器的关系等都有关，包括憩室本身的症状和并发症引起的症状，两者往往难以区分。产生症状的憩室未必很大；反之大的憩室也不一定都有症状。憩室有否出现症状还与憩室开口的大小有密切关系。往往在发生并发症后，可出现上腹部隐痛、恶心、嗳气、腹胀，饱食后加重，体重减轻、发热，甚至黄疸、上消化道出血、穿孔等。上述症状可能提示憩室并发炎症、溃疡出血、胆道梗阻或憩室穿孔，症状较重和持久，憩室部位常有固定压痛点。
5 诊断
无症状或症状轻微的患者，诊断主要依靠上消化道钡剂造影，低张十二指肠x线造影可提高十二指肠憩室的诊断率。上消化道钡剂造影可见憩室呈圆形或椭圆形突出肠腔外，外形光滑，立位时憩室内可见钡、液、气等3个层面，十二指肠憩室的x线钡剂表现时与溃疡龛影不易区别，应注意鉴别。纤维十二指肠镜检查，尤以侧试镜为佳，能在直视下确认憩室。对十二指肠乳头、憩室及降部粘膜行十二指肠镜检查和内镜逆行胰胆管照影术（ERCP）检查优于B超、CT，是磁共振胆胰造影及超声内镜等不能替代的检查方法，而B超、CT、磁共振对其并发症的诊断具有较高的价值。乳头旁憩室特别是憩室内乳头的患者，因ERCP技术需要很高的插管技巧，失败的比率较大，且有可能导致其他术后并发症，因而可首先考虑磁共振胆胰造影，龚永池等（4）的一组资料表明，螺旋CT能较好地显示十二指肠憩室的囊壁与胆总管下段的位置关系，从解剖学上反应胆总管下段受压的特点，对提示十二指肠憩室与胆道梗阻、胆胰炎性疾病的关系有帮助。
6 临床处理
无特殊症状或仅有轻微症状的十二指肠憩室患者无需治疗。如确认临床症状为十二指肠憩室所致，应首先采取非手术治疗，包括饮食控制和调节、抗酸解痉、应用抗生素以及胃肠减压、腹部按摩和体位引流等，一般能缓解症状，提高生活质量。
手术治疗的原则是切除憩室和治疗并发症。但行十二指肠憩室切除有一定的困难和危险性，特别是对PAD，需要较高的手术技巧，处理不当可导致严重的并发症，如十二指肠瘘，胰胆管损伤，胆胰瘘等。具体的手术方包括：①憩室切除术，适用于非乳头旁容易显露的憩室，以及憩室颈部狭小的小憩室。②憩室内翻缝合术，适用于憩室已显露，但解剖切除困难，或直径2cm以内的小憩室。③憩室转流术，主要适用于解剖剥离和切除困难的PAD，或书中无法确保胰胆管不受损伤以及术中找不到憩室者，应避免做憩室本身的切除，而行转流术。此术式相对安全。④对于憩室本身累及胆总管者，则应行相应的胆肠吻合术，避免术后复发。⑤奥迪括约肌成形术，对于十二指肠憩室伴胆管结石者，可行内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石治疗，其优点有：a.创伤小，尤其适合年老体弱不能承受手术者；b.术时短，15-30min可完成，并可自行排石，无需剖腹置胆道引流管，但远期疗效如何尚需进一步的探讨和观察；c.可单独应用，亦可与憩室切除术联合应用。⑥胰、十二指肠切除术：仅适用于憩室癌变或并发壶腹周围癌的病例。
参考文献
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［2］梁健，王连源，贾林，十二资产的临床特征（附395例分析）［J］.新医学，2003，34（4）：233-234.
［3］李伟强，十二字词乳头旁憩室与胆胰疾病（附68例分析）［J］.临床消化病杂志，2002，14（2）：85.
［4］龚永驰，杨小庆，邵华，等。螺旋CT对十二指肠乳头旁憩室综合征的诊断价值［J］.现代医学，2003，31（4）：224-246.
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