胸腰椎骨折分类系统的研究进展
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作者: 李明 王倩 刘刚
[摘要] 胸腰椎位于胸椎和腰椎的移行区，因其特殊的位置及功能，该部位的骨折在临床较为常见。由于其位置特殊，骨折情况复杂，因此胸腰椎骨折的具体分类对临床治疗的指导意义重大。多年来胸腰椎骨折分类各样，但传统经典的分类方法存在诸多不足。胸腰椎损伤严重程度评分（TLISS）与胸腰椎损伤分类及严重程度评分（TLICS）将神经与骨折损伤有效结合，对患者进行综合评价，临床可信度和重复性较高，本文笔者对该评分系统研究进展进行系统综述。
[关键词] 胸腰椎骨折；分类系统；胸腰椎损伤严重程度评分；胸腰椎损伤分类及严重程度评分；研究进展
[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）02（a）-0024-02
胸腰椎骨折是一种严重的骨科创伤，由不同方向的暴力所致，胸腰椎骨折所致脊髓损伤占全部脊髓的60%以上。近年来随着医学、影像、生物力学的研究进展，胸腰椎骨折的损伤机制、诊断、治疗都有较快的发展，但是由于其骨折的复杂性，临床并无统一的科学性和实用性均较高的分类方法。目前胸腰椎损伤严重程度评分（TLISS）与胸腰椎损伤分类及严重程度评分（TLICS）是目前临床最可靠的分类评分系统，本文就传统经典胸腰椎骨折分类及TLISS/TLICS分类进展进行总结阐述。
1 传统胸腰椎骨折分类
胸腰椎位于胸椎与腰椎的移行区。胸椎稳定性强，活动度小，腰椎稳定性低，活动度高，两者不同的应力特点导致胸腰椎区域更容易发生损伤。20世纪以来，临床研究人员对胸腰椎骨折分类不断进展，1938年Watson Jones将胸腰椎骨折分为骨折脱位、单纯楔形骨折、粉碎性骨折，并指出了后方韧带对脊柱稳定的重要作用。1949年Nicoll EA[1]提出了骨折脱位、椎弓骨折、前方楔形骨折、侧方楔形骨折4种胸腰椎骨折分类方法，该分类方法首次得到广泛认可。此后Holds worth F[2]将爆裂骨折列为胸腰椎骨折的特殊类型，认为爆裂型骨折患者后韧带复合体的完整性保持良好，应该属于稳定性骨折，并提出两柱理论，在此理论的基础上胸腰椎骨折分为稳定骨折和不稳定骨折两大类。
在前人研究的基础上，Denis F[3]将胸腰椎骨折分为A、B、C、D四大类，其中，A类为压缩型骨折，B类为爆裂型骨折，C类为安全带型骨折，D类为骨折脱位，其中B、C、D型又分为多个亚型。上述胸腰椎骨折分型的进展中，Denis分型是相对最全面的胸腰椎骨折分类系统，为后续骨折分型发展提供的基本框架，但临床实践显示Denis骨折分类的可信性尚可，而内容简单，临床指导意义较差[4]。随后Magerl F等[5]在双柱理论的基础上提出了腰椎骨折AO分类，包括A型压缩型损伤、B型牵张性双柱损伤和C型旋转型双柱损伤，其中又根据具体情况分为A1-3、B1-3、C1-3亚型。虽然AO分型涵盖的种类最全面，但是可信度一般，对神经功能障碍的分级及骨折稳定性判定没有具体的标准。
2 TLISS/TLICS胸腰椎骨折分类及评价系统
2.1 TLISS/TLICS系统概述
美国脊柱创伤研究所总结先前胸腰椎骨折分类的不足，结合临床对分类系统指导治疗的需要，提出了胸腰椎损伤严重程度评分（TLISS）系统[6]。该系统对患者影像资料、后韧带复合体的完整性、神经功能损伤情况分别量化评分，各量化评分相加得TLISS总分，系统对于总分5分及以上者推荐手术治疗，3分及以下者可行非手术治疗，4分者手术及非手术均可，使损伤评分与治疗方案的选择有效结合。此外，TLISS进一步改进，将骨折损伤的主管评价改为客观形态描述，形成胸腰椎损伤分类及严重程度评分（TLICS）。
2.2 TLISS/TLICS系统有效性及可信度评价
TLISS/TLICS系统在损伤程度判定、指导治疗方面的有效性得到临床高度认可。Vaccaro AR等[7]的研究中，让5位脊柱外科医师均对相同的胸腰椎骨折患者进行TLISS评分，4周后进行再次重复评分，结果统计发现，医师之间对患者神经状态损伤描述的可信度均在90%以上。且脊柱外科医师选择的治疗方法与TLISS评分系统推荐的治疗方法一致性也在95%以上。由此可以认为TLISS评分系统是胸腰椎骨折评价、指导治疗的可靠标准。Raja-Rampersaud Y等[8]研究中分别让脊柱矫形医师及脊柱神经外科医师对同一批患者进行TLISS评分，结果显示矫形医师及神经外科医师对TLISS评分系统推荐的治疗方法的认可率分别达91.4%、94.4%，说明TLISS就胸腰椎骨折疾病来说，对不同科别医师治疗的指导意义是相同的。此外，Lenarz CJ等[9]考察不同年资脊柱医师使用TLISS、AO、DENIS评价胸腰椎骨折的可靠性显示，高年资医师及脊柱专业医师评价结果的可靠性最高，而TLISS评价结果中高、低年资医师差异不明显，说明TLISS使用更方便，也更容易为年轻医师掌握。
2.3 TLISS/TLICS系统在国内的应用
TLISS评分系统由美国学者提出，其研究前提及基础是国外胸腰椎骨折患者，因此其是否适用于其他地域或族群，尤其是是否适用于亚洲人群有待研究。对此，Ratliff J等[10]在研究中分别让美国国内医师及外籍医师用TLISS评分系统对相同胸腰椎骨折患者进行评价，结果显示两组医师在指导治疗方面的可信度均较高，提示TLISS评分系统对临床治疗的指导作用无明显地域性。SUN Tiansheng等[11]研究显示，国内医师使用TLISS对患者进行评分及治疗时，诊断准确率达95.3%，敏感性为87.6%，特异性为97.3%，按TLISS指导治疗后患者神经功能恢复率接近80%，这说明TLISS用于胸腰椎骨折诊治在国内人群中同样适用，并且效果优于传统AO、Denis分型，这与多数学者文献报道相符[12]。 3 小结
TLISS/TLICS评分系统作为脊柱科医师诊断治疗胸腰椎骨折的辅助方法，可信性及有效性已经得到临床证实，并得到广泛认可，但是其仍不能完全取代医师的主管判断，因为TLISS/TLICS虽然客观量化了各常见影像表现、神经损伤症状体征等，但并不全面，如患者合并基础疾病、其他器官损伤、骨质疏松、免疫性疾病等均为纳入评价，这些都需要医师选择治疗方案时进行综合评价。此外，TLISS/TLICS对于单一椎体骨折的评价及指导作用值得肯定，但对于多节段骨折，可靠性还需研究验证。
TLISS/TLICS评分系统是目前胸腰椎骨折评分及指导治疗的最可靠标准，其有效地将骨折与神经损伤评价结合，比传统分类方法，更全面，更客观，更容易掌握和应用，但是其各评分指标需要进一步细化和扩展，总分对机体状态的评估需进一步完善。
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（收稿日期：2012-11-16 本文编辑：陈 俊）
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