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B超联合X线引导下微创经皮肾镜治疗复杂性肾结石

来源:用户上传      作者: 龙家才 李昕 罗兵 李炜 朱科 刘三荣

  [摘要] 目的 探讨B超X线联合引导下微创经皮肾镜(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)治疗复杂性肾结石的方法、可行性及临床应用价值。 方法 对本院38例接受B超X线联合引导MPCNL治疗的复杂性肾结石患者的基本资料、结石大小、手术时间、出血量、结石清除率及并发症等进行回顾性分析。 结果 38例均在B超X线联合引导下准确建立理想工作通道,单通道取石28例,双通道10例,一期结石清除率为82.4%(32/38),平均手术时间为95 min,术中平均出血量为110 mL,平均住院时间为12 d。术后6例行二期碎石,仅2例残留盏内小结石渣,结石总清除率为94.7%。本组均未发生严重感染、大出血等并发症。 结论 采用B超联合X线引导下MPCNL治疗复杂性肾结石安全、有效,可明显提高穿刺成功率和一期结石清除率,并减少并发症,值得临床推广应用。
  [关键词] 肾结石;B超;X线;经皮肾镜取石术
  [中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)02(a)-0034-02
  对复杂性肾结石以往采用开放手术,难度大,并发症多。近来多推行微创径皮肾镜治疗(MPCNL),其已逐步取代开放手术成为复杂性结石首选治疗方式[1]。本院于2008~2011年采用B超X线联合引导下MPCNL治疗38例复杂性肾结石患者,疗效满意。现报道如下:
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  本组38例患者,男26例,女12例。年龄26~65岁,平均43岁。腰痛28例,血尿5例。术前经B超、KUB、IVU及CT检查提示多发结石24例,鹿角形结石9例,感染性结石3例,孤立肾结石1例,1例完全铸型结石,对侧肾萎缩无功能。结石直径1.5~4.5 cm。既往有开放手术6例,术前血肌酐升高3例,伴高血压患者8例,糖尿病4例。
  1.2 手术方法
  采用硬膜外或全麻,患侧输尿管插入F5导管后,保留尿管并固定插入导管。取俯卧位,腰部垫高,通过F5导管注入0.9%NaCl溶液造成人工“肾积水”,增加结石与肾集合系统间隙。取患侧11或12肋下、腋后线与肩胛下线区域为穿刺区,B超探头置于穿刺区,了解患肾的结构、结石位置及肾周毗邻情况,并测量目标肾盏与皮肤间距,用18G穿刺针沿探头引导线方向及深度穿刺,当拔出导管针芯见尿液流出表明穿刺成功。通过针芯将斑马导丝放入集合系统,同时启用X线C臂机观察穿刺是否进入目标肾盏及导丝放置情况。确认导丝盘曲在集合系统或进入输尿管内时,顺导丝以筋膜扩张器扩张穿刺通道,F8开始,2F递增,扩张至F16~18。建立通道时根据需要随时使用X线C臂机监视,了解导丝及扩张通道情况。最后推入F16~18塑料Peel-away薄鞘,F10/12输尿管肾镜通过通道进入集合系统,在高压灌注泵冲洗下,EMS弹道碎石机粉碎结石,利用灌注液涡流冲洗或钳夹,取净结石。术中用B超或X线检查是否有残余结石,并可用超声或X线实时定位引导输尿管肾镜移动到达残留结石所在肾盏。结束时放置输尿管双J管和肾造瘘管。术后常规留置肾造瘘管3~5 d后复查KUB,如结石取净,夹闭造瘘管后无不适则拔出肾造瘘管,如有残留结石,行二期MPCNL或ESWL。
  2 结果
  本组患者均在B超引导一期穿刺成功建立经皮肾镜通道,在X线C臂机监视下扩张时无一例出现扩张过深或通道偏离情况。其中准确定位中后盏单通道28例,中下盏双通道10例。一期结石清除率为82.4%,6例行二期结石清除,1个月后复查仅2例残留盏内小结石渣,结石总清除率为94.7%。手术时间为40~150 min,平均95 min,平均出血量为110 mL,3例血肌酐升高患者术后恢复正常。没有因工作通道建立失败而中途停止手术或改开放手术者,术后均未出现严重感染、血气胸、腹腔脏器损伤、尿外渗、继发出血等并发症。
  3 讨论
  复杂性肾结石包括鹿角形结石、多发结石、感染性结石、孤立肾结石、异位肾结石、马蹄肾结石、海绵肾结石或结石直径大于2.5 cm的肾结石。以往对复杂性肾结石的治疗均选择开放手术取石,但具有创伤大、恢复慢、并发症多等缺点。近年来在传统PCNL基础上开展的MPCNL术使微创取石技术有了实质性突破,由于它通道小,出血风险小,结石清除率高,因微创优势而备受推崇。目前MPCNL已逐步取代开放手术成为复杂性肾结石的首选方式[2-3]。
  合适的穿刺点、准确的定位穿刺并成功建立皮肾通道是PCNL最关键的步骤。目前国内最常选用C臂X线机或B超引导,两种方法各有优缺点。C臂X线机下透视引导行经皮肾镜手术操作简单、容易掌握、直观性好、成像清晰、能准确定位穿刺的肾盏。在穿刺及扩张中能实时观察导丝、扩张器、工作鞘进入的部位和深度,减少导致穿刺扩张的假道以及对肾盂、肾盏的撕裂。另外,X线有助于观察肾造瘘通道与结石位置关系,减少术后残余结石。与其他定位方法比较其残石率是最低的[4]。但是X线图像是二维平面图像,对肾脏集合系统和结石位置缺乏空间立体信息,存在肾脏前后盏成像重叠干扰现象[5];不能反映肾实质厚度、穿刺路径结构以及穿刺入针角度,增加穿刺并发症的发生风险,降低穿刺目标肾盏的命中率;X线具有放射性,尤其在多次定位穿刺中,长时间X线照射对患者及术者有一定放射性损伤;不适于孕妇、儿童及对碘造影剂过敏者;而且X线无法动态监测穿刺过程,使临床应用受到限制。
  B超引导下经皮肾穿刺具有准确、可靠、安全、经济和简单等特点[6-7]。可提供穿刺通道的三维立体信息,不仅可以清楚显示肾盂、肾盏的形态、位置及结石的大小、位置,还可以准确定位拟穿刺肾盏并指引穿刺方向及深度,沿探头固定轨道准确进入预定肾盏;穿刺前可对肾脏结构及肾周毗邻器官检查,避免肠管及肾周脏器损伤;同时逆行输尿管插管制造人工肾积水,使穿刺成功大大提高[8];可清楚显示肾血管分布,避开血管密集区,减少穿刺引起的肾出血;对患者及术者无放射暴露及心里影响,无射线损害和放射环境污染[9];超声引导下一人可操作,普通手术室及手术台即可完成,对防护没有特殊要求,设备便携。其缺点为:术中无法清晰监视通道扩张、建立全过程,容易出现导丝外逸、假道形成;与X线观察比较,泌尿外科医生对超声检查相对陌生,学习曲线较长;另外,对术后结石残留的观察不如X线定位直接方便。   笔者采用B超和X线联合定位的方式进行MPCNL治疗复杂性肾结石,充分利用两者的优点,有效实现了两种技术的结合和互补。(1)在穿刺阶段利用B超了解穿刺路径的组织器官结构,穿刺角度、方向和深度,精确定位穿刺,有效提高目标肾盏穿刺成功率,避免周围脏器损伤,避免多次重复穿刺,减少放射损害,缩短手术时间;(2)利用X线C臂机实时监测导丝置入、通道扩张和建立全过程。防止导丝外逸、通道扩张过深或过浅,假道形成等情况,提高通道建立的成功率和安全性。(3)在碎石过程中,用超声或X线检查是否有残余结石,并可用超声或X线实时引导输尿管肾镜移动,到达残留结石所在肾盏取出结石,减少术后残石率。(4)对B超引导穿刺掌握不熟或初学者,当超声引导穿刺成功后,可经穿刺针注入造影剂,结合X线透视观察结石及肾盂、肾盏情况,为准确了解穿刺路径及是否进入目标肾盏。(5)复杂性肾结石通过单一通道往往结石不能取尽,采用B超联合X线引导下中下盏准确建立皮肾双或多通道,碎石角度多、广,视野死角小,观察结石整体、全面,可明显提高一期结石清除率。避免了单通道取石时输尿管肾镜摆动角度过大,撕裂肾盂、肾实质及血管致大出血。多通道亦可作为冲洗液的自然流出道,有利于复杂性肾结石碎石渣的顺利排出,避免反复钳夹取石,缩短手术时间,同时形成肾盂内低压冲洗,减少感染扩散、水中毒等并发症。
  综上所述,B超联合X线定位引导下MPCNL治疗复杂性肾结石,可将两者定位方法最佳结合。有效提高手术安全性、穿刺成功率、一期结石清除率;降低手术并发症、减少手术次数、节省住院费用、减少患者术者的放射暴露。值得临床推广应用。
  [参考文献]
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  (收稿日期:2012-11-19 本文编辑:魏玉坡)
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