宫颈Leep术后妊娠产程及结局的分析
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作者: 曾丽华 陈志清
[摘要] 目的 探讨宫颈电环切除（Leep）术后对妊娠产程及结局的影响。 方法 总结 2009 年 1 月～2011 年 12 月曾在本院行Leep术后妊娠的孕妇 34 例为观察组，随机抽取同期本院分娩且孕前未行任何宫颈手术的产妇 68 例作为对照组，对其临床资料进行分析，观察两组的妊娠产程及妊娠结局。 结果 Leep组第一产程潜伏期延长、活跃期延长、第二产程延长、胎膜早破、宫颈裂伤、流产、早产、阴道分娩、剖宫产的发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 宫颈电环切除（Leep）术是治疗慢性宫颈炎及宫颈上皮内瘤样病变安全有效的方法，只要掌握手术指征、范围有技巧，不影响妊娠的产程，也不影响妊娠的结局，建议手术后间隔时间大于 12 个月后妊娠。
[关键词] 宫颈电环切除术；妊娠产程；妊娠结局；临床分析
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）02（a）-0036-02
慢性宫颈炎及宫颈上皮内瘤样病变（CIN）是育龄妇女常见病，多见于早期性行为、 持续 HPV 病原体感染、 早婚早育、多次人工流产、手术损伤宫颈后病原体侵入而引起。治疗方法包括宫颈冷刀切、激光治疗、冷冻冶疗以及宫颈环状电切术（Leep）。近年来，因宫颈环形电切术有保留生育功能这一优点，而且安全、有效，能在去除病变的同时， 又提供组织病理学诊断，已被广泛应用宫颈病变的冶疗上。但随着Leep术的应用，其对妊娠产程及结局的影响仍然是医生及患者所关心的问题。为此，本文总结了 2009 年 1 月～ 2011年 12 月 3 年间 Leep术后34例妊娠的产程和结局情况，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2009年 1月～2011年 12 月曾在本院行Leep 术后妊娠的孕妇34例，34例患者年龄为22～40 岁， 平均为31 岁，其中，初产妇 11 例， 经产妇 23例；慢性宫颈炎（Ⅲ度糜烂）5例， CIN 1为 12 例， CIN 2为 15例，CIN3为2例。采用 1∶2病例对照原则选取同期在本院住院分娩的孕妇 68 例作为对照组，无产科并发症和合并症，孕前未行任何宫颈手术，其中，初产妇 30例， 经产妇 38 例， 年龄最小 21 岁，最大 38 岁，平均29.2岁。
1.2 方法
研究组患者在宫颈电环切术前均经宫颈刮片细胞学、阴道镜检查、薄层液基细胞学涂片（TCT），并对可疑病变部位经阴道镜下多点活检后组织病理检查为宫颈上皮内瘤变1～3级（不包括宫颈原位癌）。手术方法：手术患者取膀胱截石位，常规外阴、 阴道消毒，暴露宫颈后用碘溶液标记移行区范围。根据病变性质和范围选用不同型号锥、环电极。距碘不着色区外缘 0.5 cm 处从左到右或自上而下，缓慢均匀地连续移动电极，切割宫颈组织，将全部移行区病变组织切除。病灶组织大者可分次进行，切除深度视病变而定，一般为1.0～2.0 cm，止血时改用球形电极，电凝不能止血时，则以碘伏纱布压迫止血，24 h后取出。组织标记定位送病检。手术由专人操作。
1.3 随访
（1）术后第1 个月每周随访1 次，观察阴道分泌物、 阴道流血及宫颈修复情况等。（2）术后1、2 个月月经干净后随诊，记录宫颈愈合情况。（3）术后3、6个月行细胞学及阴道镜检查。正常者每3个月随访 1次，2 次正常后改为每 6个月1 次， 以后每年常规检查，若第1年复查异常则活检，视病检结果再行进一步治疗方案。（4）1年内禁妊娠。
1.4 观察内容
比较两组患者妊娠分娩第一产程中潜伏期延长、活跃期延长、第二产程延长、胎膜早破、宫颈裂伤及流产、早产、阴道分娩、剖宫产的发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件。计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组分娩时情况比较
观察组34例中，第一产程中潜伏期延长的2例，占5.9%，活跃期延长的3例，占8.8%，第二产程延长的5例，占14.7%，胎膜早破4例，占11.8%，宫颈裂伤4例，占11.8% 。而对照组中潜伏期延长占7.4%，活跃期延长占7.35%，胎膜早破占8.8%，宫颈裂伤占7例，10.3% 。两组比较， 差异无统计学意义（ P > 0.05）。见表1。
2.2 两组妊娠结局比较
观察组34例患者中，妊娠结局流产2例，占5.9%，早产5例，占14.7%，阴道分娩26例，占76.6%，剖宫产8例，占23.5% 。而对照组流产率5例，占7.4%，早产3例，占4.4%，阴道分娩51例，占75%，剖宫产9例，占13.2% 。两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
3讨论
Leep术采用高频电力， 由电极尖端产生 3.8 MHz的超高频（微波 ）电波，在接触身体的瞬间由组织本身产生阻抗，吸收此电波产生高热，完成各种切割止血的手术操作。可以获得传统电刀达不到的精细手术效果，不会发生传统电刀的组织拉扯、 碳化现象可以获得不影响病理检查的完好的组织标本， 对临床组织伤害小。目前已有许多文献证实 Leep在治疗宫颈病变时安全、 有效、 便捷[1]。
术后对生育的潜在影响主要有：Leep手术中会切除部分宫颈组织及宫颈管组织， 切除宫颈管组织最深达25 mm， 可能因此引起宫颈管粘连、 宫颈管纤维组织增生以致自然分娩时导致宫颈管扩张困难，产程延长，或因宫颈管缩短引发后天性宫颈机能不全， 引起晚期自然流产、 早产、急产、胎膜早破等。故妇产科医生及患者难免会对术后妊娠产生顾虑。
关于Leep术对妊娠结局的影响，目前多数学者认为其与不良妊娠结局无关。研究发现LEEP术组流产率、早产率、剖宫产率均与对照组无明显差异[2]。Samson SL等[3]认为LEEP 术后妊娠妇女的剖宫产率、 剖宫产的指征和未行宫颈手术的妊娠妇女差异无统计学意义。Keijser KG等[4]研究中对有 Leep 治疗史的40 例妇女与 80 例未作宫颈治疗妇女妊娠情况回顾性分析，发现其第一和第二产程时限无统计学意义。有学者认为宫颈 Leep 术后由于创面瘢痕的形成影响分娩时宫颈扩张而易造成宫颈性难产，从而导致剖宫产率增加。Paraskevaidis E[5]等对宫颈微浸润癌行 Leep术后妊娠的 28 例患者与对照组进行比较， 发现两组间剖宫产率， 分别是 10.7% 和13.2%，差异无统计学意义；相反， 可能由于宫颈环切术后宫颈易于扩张， 分娩期产程较短（5.5～ 7.1 h）。 本组34例患者中，妊娠分娩时第一产程潜伏期延长、活跃期延长、第二产程延长、胎膜早破、宫颈裂伤发生率分别为5.9%、8.8%、14.7%、11.8%、11.8%，与对照组比较均差异无统计学意义。妊娠结局中阴道分娩仍占主要部分，34例中有5例剖宫产，均因产科指征手术，术中发现子宫下段形成好， 宫颈内口质软，无瘢痕样增生， 与正常无异。34例患者中有1例早产，是因为胎膜早破早产，早产分娩过程没发现宫颈管粘连或宫颈管扩张困难。34例患者中流产2例，占5.9% ，与对照组比较差异也无统计学意义。由此可见，Leep 术后妊娠的妇女与正常妇女的妊娠产程及结局差异无统计学意义，选择 Leep术治疗是安全的。
现对 Leep术后合适怀孕时间目前还没有统一标准， 毕蕙等[6]认为对 Leep 术后切缘干净的患者经术后 1 个月复查创面愈合好，术后 6 个月复查宫颈细胞学正常者即可不避孕。目前笔者建议有生育计划者在术后12 个月后计划妊娠， 以减少妊娠、 分娩中对宫颈的再次伤害。本研究发现在宫颈未裂伤的产妇中， 均为术后 12 个月后妊娠者。Himes KP[7]等对妊娠间隔小于 12 个月和大于 12 个月的孕妇进行比较分析， 发现妊娠间隔大于 12 个月的孕妇早产率低， 差异有统计学意义，本组资料也证实了这一点。
综上所述，Leep 术是治疗慢性宫颈炎及宫颈上皮内瘤样病变安全有效的方法，不影响妊娠产程及结局， 建议手术后间隔时间大于 12 个月后妊娠。
[参考文献]
[1] 赵丽芬，朱晓华. 宫颈环形电刀切除术治疗 212 例宫颈上皮内瘤样病变价值探讨[J]. 实用妇产科杂志，2006， 22（8）：482-483.
[2] 丰有吉，沈铿. 妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：394-399.
[3] Samson SL，Bentley JR，Fahey TJ，et al. The effect of loop electrosurgical excision procedure on future pregnancy outcome[J]. Obstet Gynecol，2005，105（2）：325-332.
[4] Keijser KG，Kenemans P，Van PH，et al. Diathermy loop exc-ision in the m anagem ent of cervical intraepithelial neoplasia： diagnosis and treatment in one procedure[J]. Am J Obst etGynecol，1992，166（4）：1281-1287.
[5] Paraskevaidis E，Koliopoulos G，Lolis E，et al. Deli very out -comes following loop elect rosurgical excision procedure for microinvasive（FIGO stage IA1）cervical cancer[J]. Gynecoloncol，2002，86（1）：10-13.
[6] 毕蕙，李克敏，廉玉茹. CIN Ⅱ-Ⅲ Leep治疗后妊娠结局分析[J] .中国妇幼保健，2007，（22）：1304-1305.
[7] Himes KP，Simhan HN. Time from cervical conization to pregnancy and preterm birth[J]. Obstel Gynecol， 2007，109：314-319.
（收稿日期：2012-10-16 本文编辑：魏玉坡）
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