Salter截骨术联合股骨近段旋转截骨术治疗小儿发育性髋关节脱位

来源:用户上传      作者: 陆鸣

　　[摘要] 目的 探讨Salter骨盆截骨术联合股骨近段旋转截骨术对小儿发育性髋关节脱位的治疗效果。 方法 选取本院应用Salter骨盆截骨术联合股骨近段旋转截骨术治疗小儿发育性髋关节脱位病例共26例（29髋）。按照年龄不同分为A组和B组，所有患者术前均常规进行内收肌切断和股骨髁上牵引术。术后应用改良的Mc Kay评定标准和Severin评定标准分别对髋关节功能和影象学资料进行评估。 结果 A组治疗效果略优于B组，但差异无统计学意义。所有患者均未出现皮肤及深部组织感染、坐骨神经损伤以及髂骨植骨块骨折和移位等。 结论 对于年龄小于6岁的发育性髋关节脱位的患者，一期行骨牵引和内收肌切断术，二期行Salter骨盆截骨术及股骨近段旋转截骨术是一种良好的治疗方案。
　　[关键词] 发育性髋关节脱位；骨盆截骨术；股骨近段旋转截骨术；坐骨神经损伤
　　[中图分类号] R726.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）02（a）-0043-03
　　小儿发育性髋关节脱位是较常见的先天性畸形，早期诊断和治疗预后较佳。Salter截骨术对治疗小儿发育性髋关节效果较佳。本文笔者对本院2005～2011年收治的小儿发育性髋关节脱位病例26例（29髋）的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集本院2005～2011年应用Salter骨盆截骨术联合股骨近段旋转截骨术治疗小儿发育性髋关节脱位病例共26例（29髋）。其中，男性7例，女性19例；左侧16例，右侧7例，双侧3例；年龄1.5～6.0岁，平均3.3岁。股骨头脱位程度[11]：Ⅱ度19髋，Ⅲ度10髋。将病例按照年龄分为两组，A组为年龄 < 3岁者共11例，B组为年龄 ≥ 3岁者共18例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　所有患儿术前常规血液检查、心电图、全胸片，确认无手术禁忌证。本组病例均一期行内收肌切术+股骨髁上牵引术，牵引重量为体重的1/7，同时对侧用半髋人字石膏对抗牵引，1～2周之后复查X线片，确认股骨头上缘下降至髋臼上缘水平方可行手术治疗。所有病例均采用S-P切口。术后双侧髋人字石膏制动（髋关节位与外展30°，屈曲15°和内旋20°），髋关节置于稳定的负重体位。术后摄髋关节前后位的X线照片，证实关节复位和克氏针的位置良好。2～3周后X线复查植骨块有无塌陷，克氏针是否移位和截骨后的位置是否满意。6周后拆除石膏，不负重开始练习肌力和关节活动。一般术后10～12周可完全恢复负重，半年后拔除钢针。
　　1.3 评定标准
　　术前和术后分别应用Mc Kay功能评定标准[1]和Severin评分标准[1]对患者的髋关节功能和影象学资料进行评估。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 13.0软件包进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示， 并采用t检验，计数资料采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　A组治疗效果的优良率略高于B组，但差异无统计学意义。B组中出现疗效差的2髋中，1例为复发性后脱位，因经济原因没有继续治疗。另1例为股骨头缺血性坏死（Ficat Ⅲ期），目前正在严格的限制负重治疗中，症状没有继续加重。所有患儿均未出现皮肤及深部组织感染、坐骨神经损伤以及髂骨植骨块骨折和移位等。见表1。
　　3 讨论
　　3.1 手术适应证
　　Salter本人提出的髋骨截骨术适应证为：过去未经治疗的先天性髋关节脱位，年龄在出生后18个月～6岁；过去未经治疗的先天性髋关节半脱位，年龄从18个月到成年；治疗未成功导致的髋关节半脱位或再脱位，年龄从18个月～6岁。治疗失败所致的残留或复发性半脱位，年龄从18个月直到成年。还需注意髋臼指数、头臼比例以及髋臼后壁的发育程度。由于该术式是通过髂骨截骨，利用耻骨联合的旋转作用来改变髋臼方向，可增加髋臼外侧10°～15°、前侧20°～25°的覆盖[1]。头臼比例不和谐术后容易发生髋关节僵硬。本文A组例髋由于术前早期进行过闭和复位以后，股骨头增大变形，头臼比例不和谐，术后出现关节僵硬。Rab GT[2]提出Salter截骨术允许髂骨远端向前扩展的能力比向外扩展的能力强。如果髋臼发育不良主要在前侧，那么Salter截骨术能很好地满足矫形要求。如果髋臼发育不良主要在上外侧或仅是后侧，那么Salter截骨术不但不能矫正畸形反而会加重前侧过度覆盖和外侧覆盖不足。这是Salter截骨术的先天不足，并可能导致术后向后侧半脱位或脱位。本组病例有一例发生复发性后脱位，可能是因为其髋臼发育不良主要是在后侧而引起。
　　3.2 术前准备
　　术前要常规检查确认无手术禁忌证。近年来对术前牵引的作用产生了怀疑，Schoenecker PL等[3]报告，术前骨骼牵引者引起头坏死高达54%， 但术前未牵引，术中切开复位结合股骨短缩截骨者，未发生头坏死。Shee BW[4]也报告一组74 例患者，术前未进行牵引，在术中切开复位的同时进行股骨短缩截骨，其中仅有3 例发生头坏死。Sokolovsky AM等[5]报告一组45 例治疗后出现头坏死的患者，行切开复位结合股骨短缩截骨术后随访，仅有4 例头坏死未获得改善。以上这些报告表明，股骨短缩截骨相对延长了短缩的软组织，减轻了复位后髋臼对股骨头的机械性压迫，降低了头坏死的发生率。本组病例均常规行内收肌切断+骨牵引术治疗。术后随访仅发现1例股骨头缺血性坏死。由于本组病例数量以及随访时间有限，术前内收肌松解以及骨牵引治疗是否会影响股骨头的血运还需要大规模的临床实验证实。
　　3.3 手术入路的选择
　　目前，髋关节的手术入路大致可分为前外侧入路、前侧入路以及内侧入路。本组病例常规选择前外侧入路（smith-peterson）。Matsushita T[6]认为该入路能很好地暴露髋臼，可在同一切口进行关节囊紧缩、骨盆截骨，对股骨头血供干扰较小，股骨头无菌性坏死发生率较低，手术同时充分松解后上方的外侧回旋肌以及粘连在髂骨翼的关节囊韧带，可有效地预防术后再脱位的发生。但其缺点是手术时间较长、剥离面较大、出血较多，双侧病例多需分期进行。Koizumi W[7]在术后长期的病例随访中发现股骨头缺血坏死率以及二次手术干预率均较高。前侧入路具有对髋臼的血供损伤很小、能避免损伤旋股内侧动脉、手术操作未干扰髋外展肌，术后破行率低等优点。但是缺乏相关文献的报道，所以临床应用较少。 　　3.4 股骨旋转截骨
　　先天性髋关节脱位的外科治疗是否需行股骨旋转截骨仍存在很大争议。有学者认为要维持稳定的复位，大于40°的前倾角必须纠正。笔者对前倾角大于45°的皆作股骨旋转截骨，取得了较好的效果。大多数学者认为，前倾角增大能够影响髋脱位复位和复位后髋臼发育及髋关节功能，有的甚至可能再脱位。笔者建议前倾角较大，特别是年龄又偏大的儿童应当行股骨旋转截骨，但一定要掌握好技术，以尽可能减少由此产生的并发症。
　　4 结论
　　对于年龄小于6岁的发育性髋关节脱位的患者，一期行骨牵引+内收肌切断术，二期行Salter骨盆截骨术及股骨近段旋转截骨术是一种良好的治疗方案。由于本组病例样本量小，随访时间不长，相关的并发症出现率低。所以，仍然需要大规模的临床试验去进一步证实该种手术方式的疗效。
　　[参考文献]
　　[1] Morin C，Rabay G，Morel G. Retrospective review at skeletal maturity of the factors affecting the efficacy of Salter’s innominate osteotomy in congenital dislocated，subluxated，and dysplastic hips[J]. J Pediatr Orthop，1998，（18）：246-253.
　　[2] Rab GT. Containment of the hip：a theoretical comparison of osteotomies[J]. Clin Orthop Relat Res，1981，2（154）：191-196.
　　[3] Schoenecker PL，Anderson DJ，Capeli AM. The acetabular response to proximal femoral varus rotational osteotomy： results after failure of post-reduction abduction splinting in patients who had congenital dislocation of the hip[J]. J Bone Joint Surg，1995，（77A）：990-997.
　　[4] Shee BW. One-stage correction of neglected congenital dislocation of the hip without preoperative traction[J]. J Formos Med Assoc，1993，92（8）：729-736.
　　[5] Sokolosky AM，Sokolosky OA. Posterior rotational intertrochanteric osteotomy of the femur in children and adolescents， use in residual deformity of the femoral head after treatment for development dysplasia of the hip[J]. J Bone Joint Surg，2001，83（5）：721-725.
　　[6] Matsushita T， Miyake Y， Akazawa H，et al. Open reduction for congenital dislocation of the hip： comparison of the long-term results of the wide exposure method and Ludloff's method[J]. J Orthop Sci，1999，4（5）：333-341.
　　[7] Koizumi W，Moriya H，Tsuchiya K，et al. Ludloff's medial approach for open reduction of congenital dislocation of the hip. A 20-year follow-up[J]. J Bone Joint Surg Br，1996，78（6）：924-929.
　　（收稿日期：2012-11-06 本文编辑：魏玉坡）
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