胃食管反流病的中医辨治体会

来源:用户上传      作者: 张成元

　　关键词胃食管反流病中医药辨证论治
　　胃食管反流病是临床上常见的由多种原因引起的上消化道动力障碍性疾病它是指胃和（或）十二指肠内容物反流入食管引起食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡和增生等病变常引起烧心、反酸、嗳气、胸骨后疼痛、吞咽困难、胃脘部疼痛等症状。属中医“嘈杂”“泛酸”“胸痹”“噎嗝”“胃脘痛”等范畴。现代医学治疗本病易出现症状反复、不良反应多、经济负担重等缺点中医治疗本病尚有一定疗效。针对本病病因病机立法方药辨证论治谈谈临床体会。
　　胃食管反流病的病因病机
　　常见的病因：①平素性情急躁易怒或抑郁寡欢情志不畅肝气郁结肝失疏泄横逆犯胃肝胃气滞郁而化热胃失和降胃气上逆。②饮食不节或因它病服药不当日积月累损伤中焦脾胃脾胃纳入失常胃气壅滞湿生酿热湿热、痰浊中阻胃失和降胃气上逆。③劳累过度伤及脾胃脾胃虚弱或胃病日久伤及于脾脾胃气虚日久气虚及阳终至寒热错杂脾虚胃实脾不升清胃失和降脾胃升降失调胃气上逆。
　　主要病机：胃食管反流性疾病属中医脾胃病范畴。脾胃者仓廪之官五味出焉。脾与胃同居中焦以膜相连经脉互相络属构成表里关系。在生理上胃主受纳腐熟水谷脾主运化两者互相配合共同完成饮食物的消化、吸收及营养的输送。中焦脾胃为气机升降的枢纽。脾宜升则健胃宜降则和。脾健升清阳则四旁得其养；胃和降浊阴则生化有其源。胃属阳脾属阴胃喜润恶燥脾喜燥恶湿。胃为阳土多实多热；脾为阴土多虚多寒。脾与胃互相联系纳运协调升降相因燥湿相济维持着人体对饮食物的消化吸收功能起着纳化水谷、提取精微、化生气血、滋养全身的作用。在病理上脾与胃也互相影响脾气不升则气滞不畅；胃气不降则传化无由。如脾为湿困运化失职清气不升即可影响胃的受纳与和降出现食少、恶心、呕吐、脘腹胀满等症。反之若饮食失节食滞胃脘浊气不降也会影响脾的升清与运化而出现腹胀、泄泻、倦怠等症。因脾与胃的阴阳属性其病理特点常表现为虚实错杂临床上常见的是既有烧心、泛酸、口干、口苦、舌红苔、黄等实热证又可出现胃脘部喜温喜按、大便稀溏等虚寒证的寒热错杂脾虚胃实之证侯脾不升清胃失和降脾胃升降失调胃气上逆而成本病。
　　治则
　　本病多因脾胃升降功能失调所致故治疗宜和胃降逆。实滞而逆宜祛邪通降；虚滞而逆者宜补而通降。如因脾胃湿热而逆宜清化降逆；因脾胃虚寒宜温化降逆；因肝胃不和宜疏肝降逆；因脾胃虚弱者宜养胃降逆；因痰浊而逆宜化浊降逆；因气滞血瘀宜化瘀和胃。
　　胃食管反流病的分证辨治
　　脾胃湿热证：①证候：剑突或胸骨后灼热、灼痛泛酸、嗳气胃脘部嘈杂、隐痛、胀闷口苦黏腻口干欲饮恶心欲呕纳差大便干结小便短黄舌苔黄腻质红脉濡数。②治则：清热化湿和胃降逆。③方药：黄连温胆汤加减。
　　案例：患者男5岁病程月余。剑突下烧灼感泛酸嗳气、脘部胀痛、嘈杂口苦口干恶心纳差大便不调。每因进食辛、酸、酒类刺激性饮食即发作或加重。舌质红苔黄腻脉濡数。胃镜检查示：①反流性食管炎（轻度）；②胆汁反流性胃炎幽门螺杆菌阳性。诊为脾胃湿热证。治拟清热化湿和胃降逆。药方：黄连g吴茱萸6g黄芩1g蒲公英15g白花蛇舌草15g陈皮1g制半夏6g茯苓1g枳实1g竹茹1g熟大黄1g甘草6g。服药1剂并配合饮食调理舌苔转薄白大便通畅诸证均缓解再服1剂后诸证基本消失嘱患者注意饮食调理。个月后电话询问未再复发。此证临床比较多见病程缠绵。
　　肝胃不和证：①证候：胸骨后隐痛嗳气频繁咽中不适胃脘部作胀隐痛胸中肋区串痛恶心欲呕口苦口干泛酸妇人可兼乳胀月事不调舌苔薄白质淡红脉弦。②治则：疏肝理气和胃降逆。③方药：柴胡疏肝散加减。
　　案例：患者女9岁病程6个月。平素性情急噪易怒半年前因生气致频繁嗳气泛酸胸骨后隐痛自觉咽中有物口苦口干胃脘部胀满、隐痛串及两胁胀痛每因情志因素而痛作喜叹气食欲不振大便不畅舌质红苔薄白脉弦。胃镜检查示：①反流性食管炎；②浅表性胃炎幽门螺杆菌阴性。诊为肝气犯胃肝胃不和。治宜疏肝理气和胃降逆。③方药：柴胡1g白芍15g苏梗15g郁金1g陈皮1g枳壳1g制半夏1g元胡1g制香附1g乌贼骨15g甘草6g服1剂后诸证消失仍口苦口干原方加黄芩1g配合柴胡、半夏以和降少阳止胆逆服6剂后大便仍不通畅原方加熟大黄1g继续服药周症状消失。嘱疏肝健胃丸巩固治疗并嘱注意调情志。个月后电话随访再未复发。
　　脾胃虚寒证：①证候：剑突下或胸骨后隐隐灼痛泛吐清水、酸水口淡胃脘嘈杂食少作胀胸脘不适阵阵大便稀溏面色少华舌质淡红苔薄白脉细弱。②治则：温胃降逆。③方药：香砂六君子汤加减。
　　案例：患者男56岁病程1年余。剑突下隐隐灼痛泛吐清水口淡胃脘嘈杂纳差食少作胀喜温喜按舌质淡苔薄白脉细。胃镜检查示：①反流性食管炎；②十二直肠球溃疡幽门螺杆菌阳性。诊为脾胃虚寒治宜温中降逆方药：太子参15g炒白术1g茯苓g陈皮1g制半夏1g木香6g（后下）砂仁6g（后下）枳壳g黄连6g吴茱萸6g蒲公英15g苏梗15g甘草6g。服1剂后泛酸剑突下隐痛明显改善仍胃脘嘈杂食少作胀喜温喜按原方加干姜1g白叩1g元胡1g。服6剂后诸证明显改善守原方再服8剂诸证消失。嘱继续服香砂养胃丸巩固治疗并嘱禁食生冷。6个月后随访诸证痊愈。
　　痰气郁结证：①证候：胸骨后或剑突下隐隐灼痛自觉咽部不适、梗塞感嗳气则舒胸脘气闷胸肋串痛食欲不振舌苔白腻脉弦滑。②治则：理气开胸化浊降逆。③方药：半夏厚朴汤加减。
　　案例：患者女岁病程个月平素性情抑郁自觉咽部有物堵塞吐之不出咽之不下胸骨后有灼热感频繁嗳气情志舒畅时可稍减轻胃脘胀闷串及两胁纳差食少舌质淡苔白脉弦。胃镜检查示：①反流性食管炎；②浅表性胃炎幽门螺杆菌阳性。诊为痰气郁结治拟理气化痰化浊降逆。方药：制半夏1g苏叶15g茯苓1g厚朴1g陈皮1g生姜1g佛手15g浙贝1g郁金1g元胡1g甘草6g。服药16剂后诸证减轻仍觉咽部不适守原方加元参1g桔梗1g。服1剂后诸证消失。6个月后随访诸证未再复发。 　　脾虚胃热证：①证候：剑突下灼热疼痛泛吐清水、酸水嗳气胃脘部嘈杂、隐痛喜温喜按纳差口干喜饮大便时干时稀舌红苔薄黄脉弦缓。②治则：健脾益气清胃降逆。③方药：半夏泻心汤加减。
　　案例：患者男67岁病程年剑突下灼热感隐痛泛酸、嗳气胃脘部嘈杂胀痛喜温喜按纳差口干大便稀溏舌红苔薄黄脉弦缓。胃镜检查示：①反流性食管炎；②浅表性胃炎幽门螺杆菌阳性。诊为脾虚胃热治拟健脾益气清胃降逆方药：党参1g半夏1g黄芩1g元胡1g干姜1g茯苓15g黄连6g苍术1g吴茱萸6g甘草6g。服8剂后诸证减轻仍口干恶心守原方加石斛1g竹茹1g服1剂后诸证均缓解守原方继续服用1剂诸证消失。6个月后随访再未复发。
　　气滞血瘀证：①证侯：胸骨后或剑突下疼痛延久屡发痛有定处而呈持续性痛处拒按痛如针刺或刀割饥时痛减食后转重甚或出现黑便或呕血。舌质有紫气或瘀斑脉细涩。②治则：化瘀通络理气和胃。③方药：失笑散加减。
　　案例：患者女9岁病程半年。症状以疼痛为主痛有定处剑突下拘急刺痛不适以食后为著饥时痛减纳可大便不爽舌质暗红伴瘀斑苔薄脉细弦涩。胃镜检查示：①反流性食管炎；②非萎缩性性胃炎幽门螺杆菌阳性。诊为气滞血瘀治拟化瘀通络理气和胃。方药：生黄芪18g白芍15g炒五灵脂1g生蒲黄1g（包）丹参1g三七g（冲）砂仁6g（后）乌贼骨g浙贝母1g白及1g旋覆花1g（包）白术15g枳壳g木香1g（后）莪术1g。服药9剂后症状稍减轻继服1剂后诸证缓解仍有剑突下隐痛随症加减散剂续服个月余上述症状基本消失。6个月后随访诸症痊愈。
　　胃食管反流病的治疗体会
　　胃食管反流性疾病属于祖国医学中多个病证范畴对其治疗主要着眼于一个“通”字即调畅气血疏其雍塞消其郁滞。调畅气血在治疗本病时如同其中的一条中心轴线贯穿其他抓住了调理气血这一环节也就抓住了恢复胃气通降功能的整个治法。通降之法并非单纯的通降功效而是审因对症因势利导正如清·高士宗在《医学真传》中说：“通之之法各有不同调气以和血调血以和气通也；上逆者使之下行中结者使之旁达亦通也；虚者助之使通寒者温之使通无非通之之法也”。治疗胃食管反流病采取诸多种通法符合胃气主降胃宜降则和腑以通为补的原则达到了胃气通降的目的。本病初起多实证继而由实转虚临床上多为虚实夹杂之候。在疾病发展过程中常以气郁为先导由气郁可导致痰聚、血瘀即初病在气久病必入血。气滞不通是胃病发生发展的重要环节无论肝气犯胃或脾胃虚弱均可先致胃气阻滞而血络郁滞、血络瘀阻与痰湿、食积、寒凝热郁等多在气滞基础上产生因而临床非常注重调畅气机复其通降它能使气滞消而免生血瘀之变又可因气行则血行而有助血瘀消散。在程度上一般气郁较轻血瘀较重有些患者可兼有痰和瘀的证候。往往在临床上既有烧心、泛酸、口干口苦、舌红苔黄等实热证又可出现胃脘部喜温喜按大便稀溏等虚寒证。故治疗时宜寒热相适以清热为要；虚实兼顾其虚宜通补；升降并调以通降为主。临床类证不一应根据病情立方遗药才能切中病机以达满意之效。具体体会如下：①寒热相适以清热为要：胃属阳明阳明乃“两阳合明”有阳气旺盛之意是多气之经凡病邪踞之容易化热。故治疗时要注意寒与热的比例通过寒凉药与温热药的相互反佐消除药与证的格拒不和。②虚实兼顾其虚宜通补：本病大多病程较久才求治于中医其病理特点常虚实夹杂治当虚实兼顾若虽以正气虚馁为主多因虚中夹滞亦宜通补为要。即在补益之中加入通调气、郁、寒、热、痰、食、瘀之药使补而不壅通勿伤正。应用通补方法治疗气虚、血虚、阴虚之胃食管反流病时要注意调节通与补的比例标实较著的加大通调药物剂量。本虚为重的减少通调药物比重。③升降并调以通降为主：胃为市无物不受易被邪踞。邪气犯胃胃失和降脾亦从而不运。若一旦气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁从而产生实滞；若脾胃虚弱传化失司升降失调清浊相干郁滞内生从而产生虚滞。不论是实滞还是虚滞均可郁而不通上反食道。滞者宜通之逆者宜降之。故对因升降失调所致的胃食管反流病治疗当以通降为主。实滞而逆者宜驱邪通降不可误补；虚滞而逆宜补而通降又不可壅补。
　　胃食管反流性疾病患者餐后应尽量保持直立位或躯干直立还应注意减轻腹压不要穿紧身衣和束腰带肥胖者应减肥。为了减少卧位及夜间反流可适当将床头抬高。避免睡前少小时内进食白天进食后亦不宜立即卧床。平时限制热茶、饮料、酒和酸性食物及糖、巧克力、咖啡等食品的摄入吸烟者宜戒烟。对于严重的胃食管反流性疾病患者可以配合西医促胃肠动力、抑酸、抗反流、保护胃黏膜等进行治疗。总之对胃食管反流患者除药物治疗外还需特别重视情志致病因素应给予精神上的安慰鼓励其保持乐观的情绪力戒躁怒、抑郁树立治愈的信心。亦即节饮食调情志适寒温佐治疗就能达到治愈疾病的目的。
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