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重型脑外伤合并小脑幕切迹疝术中复位的疗效观察

来源:用户上传      作者: 谭彬

  [摘要] 目的 探讨重型脑外伤合并小脑幕切迹疝术中复位的疗效。 方法 选择本院重型脑外伤患者120例,根据治疗方法的不同分为治疗组与对照组各60例,对照组给予传统手术治疗,治疗组在此基础上行小脑幕切迹疝术中复位手术。 结果 治疗组在术后1、3、5 d颅内压明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者随访6个月,治疗组预后良好率明显高于对照组,而死亡率明显低于对照组(P<0.05)。 结论 重型脑外伤合并小脑幕切迹疝术中复位能降低颅内压,提高减压效果,有利于改善患者预后。
  [关键词] 重型脑外伤;小脑幕切迹疝;术中复位
  [中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2014)02(a)-0160-02
  重型脑外伤患者病情严重,其死亡率和致残率在各部位、各器官损伤中居第一位[1]。重型脑外伤可导致卡入小脑幕裂孔的脑组织直接压迫脑干,形成脑干缺血、水肿、坏死,脑脊液循环障碍,严重者出现大脑后动脉受压,颅内压增高,形成恶性循环,最终导致患者死亡[2]。在治疗中,需要积极进行常规开颅血肿清除和去骨板减压术,同时也要进行小脑幕切迹缘切开与术中复位,直接使脑疝组织复位,解除脑干受卡,改善预后[3-4]。本文探讨重型脑外伤合并小脑幕切迹疝术中复位的疗效,现报告如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选择2010年2月~2012年12月本院收治的重型脑外伤患者120例,入选标准:符合重型脑外伤的诊断标准;明确头部外伤史;年龄<70岁;预计存活期>1周;出现一侧或双侧瞳孔散大,瞳孔散大时间均≤2 h;合并严重低氧血症或休克;合并严重多发伤;患者或监护人知情同意。全部入组患者中,男81例,女39例,年龄13~68岁,平均(45.13±2.36)岁。GCS评分:9~10分25例,6~8分59例,3~5分36例。致病原因:交通事故伤94例,暴力打击伤13例,高空坠落伤13例。头颅CT表现(可合并):脑内血肿73例,硬膜外血肿35例,颅骨线性骨折41例,硬膜下血肿12例,颅底骨折脑脊液耳鼻漏8例。瞳孔散大情况:单侧瞳孔散大80例,双侧瞳孔散大40例。根据治疗方法不同全部患者分为治疗组与对照组各60例,两组性别、年龄、致病原因、头颅CT表现与瞳孔散大情况差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
  1.2 治疗方法
  两组都给予血肿清除及去骨瓣减压术。在此基础上治疗组直视下行小脑幕切迹疝术中复位,在复位中,逐步显露小脑幕裂孔及脑干,使用强力脱水剂降颅内压后,将充满水的洗耳球(已灭菌)放置颅中窝底,挤压洗耳球向底部冲水,利用浮力使卡入小脑幕切迹的叶钩进行复位,解除对脑干的压迫,此时可见脑脊液自天幕裂孔涌出,表明嵌顿松解,脑脊液循环恢复。所有患者术后常规进行颅内压监测,常规给予预防感染、营养神经、脱水等治疗。
  1.3 观察指标
  术后1、3、5 d进行颅内压监测,观察两组颅内压改变情况,术后6个月进行预后情况判定。良好:恢复正常生活,轻度功能缺损;中度致残:部分恢复工作能力;重度致残:头脑清晰,日常生活需要人照顾;死亡。
  1.4 统计学方法
  采用SAS 12.0软件进行数据分析,计量资料的比较采用t检验,计数资料的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 两组术后颅内压的比较
  治疗组术后1、3、5 d颅内压明显低于对照组,两组差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
  表1 两组术后颅内压的比较(mm Hg,x±s)
  2.2 两组预后情况的比较
  所有患者随访6个月,治疗组预后良好率明显高于对照组,而死亡率明显低于对照组(P<0.05)(表2)。
  表2 两组预后情况的比较(n)
  3 讨论
  重型脑外伤患者病情重、致残率高、恢复过程长、医疗费用高,如何进一步提高此类患者的救治成功率,降低致残率成为临床研究的重点。传统治疗多采用手术清除颅内血肿、脑挫裂伤灶及去骨瓣减压,但是患者预后并不理想[5]。
  小脑幕是大脑与小脑间具有帐篷样结构的硬脑膜重叠,其外侧缘附着在蝶骨的后床突和岩骨嵴。幕顶前方的开口称为切迹,向前一直延伸至蝶骨体,其为中脑、血管循环的共同通路,系幕上下间隙的唯一通道。小脑幕切迹疝一旦发生,颞叶沟回的脑组织卡入小脑幕裂孔,不仅压迫脑干和中脑导水管,同时还卡压大脑后动脉和动眼神经,大脑后动脉长时间卡压可发生动脉闭塞,有一定程度动脉硬化的老年患者更易出现动脉闭塞[6]。
  本文治疗组患者行术中复位,在短时间内恢复了脑疝区域的正常解剖关系,利于早期解除脑干压迫,早期恢复脑组织血供,迅速改善脑脊液循环,能有效避免脑疝后脑干的进一步水肿和肿胀,有效减轻颅内压,也有利于减轻大脑后动脉闭塞所产生的不良后果[7]。本文治疗组患者术后1、3、5 d颅内压都明显低于对照组(P<0.05),随访6个月,治疗组预后良好率明显高于对照组,而死亡率明显低于对照组(P<0.05)。同时在应用中,应强调操作精细,上抬颞叶底部的时机必须选择在妥善处理颅内病变并充分降颅内压后,在镜下轻柔地进行操作,主要依靠生理盐水浮力进行脑疝复位,避免挤压脑干造成医源性损伤,此外麻醉配合亦非常重要[8]。在重型脑外伤合并小脑幕切迹疝的手术中,嵌顿脑组织复位只是手术的一个环节,像血肿清除、坏死脑组织清除、活动性出血控制等,均要求精细操作,尤其是小脑幕裂孔缘要严格直视下止血[9]。
  综上所述,重型脑外伤合并小脑幕切迹疝术中复位能有效降低颅内压,提高减压效果,从而利于改善患者预后。
  [参考文献]
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  (收稿日期:2013-12-09 本文编辑:魏玉坡)
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