神经内镜辅助下小脑幕切开术治疗天幕裂
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作者: 孔疝等
【摘要】 目的 探讨神经内镜辅助下小脑幕切开术救治天幕裂孔疝的手术方法和治疗效果。方法 对2010年6月――2013年6月收治的24例天幕裂孔疝患者，进行了颅内血肿清除，同时行去大骨瓣减压及神经内镜辅助下小脑幕切开术进行治疗。结果 24例天幕裂孔疝患者中，10例GCS评分3-5分患者生存7例，其中恢复良好1例，残疾4例，植物生存2例，死亡3例。14例GCS评分6-8分患者全部存活，生活能够自理10例，残疾4例。结论 应用神经内镜辅助下小脑幕切开术及时手术治疗是提高脑内血肿合并天幕裂孔疝患者治疗效果的关键。
【关键词】 神经内镜；小脑幕切开术；天幕裂孔疝；脑内血肿
文章编号：1004-7484（2013）-12-7145-02
天幕裂孔疝是颅脑损伤及脑内血肿最严重的合并症，如不能及时有效治疗，将导致植物生存及死亡等严重后果[1]。脑内血肿合并天幕裂孔疝患者传统治疗方法一般是清除脑内血肿及失活脑组织后去骨瓣减压[2]，等待移位的脑组织自然复位，疗效不佳，国内统计死亡率高达26.1%-50.5%[3]。我院采取神经内镜辅助下小脑幕切开术对2010年6月――2013年6月收治的24例合并天幕裂孔疝的脑内血肿患者采取手术治疗获得较好的治疗效果，在临床上明显提高了手术成功率，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者中，男性17例，女性7例，年龄为24-75岁，平均41.5岁。出血原因：脑外伤8例，高血压脑出血16例。患者手术前，一侧瞳孔散大病人为14例，双侧瞳孔散大并伴有呼吸障碍的为10例。全部患者入院时均予以GCS评分，其中3-5分10例；6-8分14例。
1.2 术前影像检查 所有患者术前均给予头颅CT检查，8例脑外伤患者均表现为脑挫裂伤并脑内血肿，3例同时存在硬膜下血肿，5例有硬膜外血肿。血肿量均超过50ml。高血压脑出血16例，血肿量30-50ml4例，50-100ml10例，超过100ml2例。全部患者中线结构移位都大于1.0cm，24例患者全部表现为大脑脚间池、延髓池及四叠体池消失，有的表现为环池左右不对称。
1.3 术前治疗 患者入院后立即静脉应用大剂量强力脱水药20%甘露醇250ml及甲基泼尼松龙1000mg抢救治疗，表现呼吸衰竭患者予以急诊气管插管改善通气。
1.4 手术方法 24例患者全部采取气管插管全身麻醉。患者取仰卧位，头偏向健侧15-30度。取额颞顶枕部倒钩形标准大骨瓣减压切口，手术切口下方于颧弓上，耳屏前约1.0cm，避开颞浅动脉主干，于耳廓上向后延伸至颅顶部矢状线，而后沿中线向前至额部发际内侧。在切口范围内，所开骨瓣应足够大，颞部露骨尽量咬除，应扩大到颞窝及额骨隆突后部，骨缘下方平颧弓，在去除骨瓣后，将蝶骨嵴咬平，扩大至颅中窝底，清除脑内血肿及失活脑组织，此时可见手术空间增大，将神经内镜送至天幕缘，由前向后观察颞叶疝入组织与血管及神经关系，注意大脑后动脉及滑车神经及动眼神经的位置，显微镜下用自动牵开器缓慢的上抬颞叶，暴露颞叶底面，沿岩上嵴后缘直至小脑幕切迹缘，行小脑幕切迹切开。在神经内镜指引下，避开血管及滑车神经、动眼神经，用弯钩挑起小脑幕缘，缓慢切开约1.5-2.0cm，电凝切开的天幕边缘，打开基底池蛛网膜至脑脊液涌出，待疝出颞叶钩回、海马回缓慢复位后关颅，颞肌与硬脑膜减张缝合。
2 结 果
全部患者均于术后24h复查CT。均表现为颅底池显现[2]。术后1天内死亡1例，为呼吸及循环功能衰竭，患者呼吸无恢复；术后1周内死亡2例，为术后合并多脏器功能衰竭。对存活患者进行随防，时间最长为18个月，最短为3个月，平均14个月。患者术后疗效评定以国际GOS标准评定，24例天幕裂孔疝患者中，10例GCS评分3-5分患者生存7例，其中恢复良好1例，残疾4例，植物生存2例，死亡3例。14例GCS评分6-8分患者全部存活，生活能够自理10例，残疾4例。
3 讨 论
实施小脑幕切开术救治天幕裂孔疝的手术指征包括：①小脑幕切迹疝，一侧瞳孔散大2-3小时以上，或枕大孔疝，双侧瞳孔散大2小时以下[4]。不超过3小时的一侧瞳孔散大病人，一般在手术清除血肿后，脑组织可自然恢复正常位置，可不予以小脑幕切开术治疗[5]；对于枕大孔疝，患者双侧瞳孔散大时间超过2小时以上的病人，多数存在脑干功能衰竭，大部有呼吸停止，即使予以天幕切开手术治疗，大部分患者的呼吸功能也不能恢复，手术效果不佳。②存在原发性脑干损伤的患者，在头部CT显示桥前池消失，环池及延髓池血肿，脑干明显受压[6]。同时患者双侧瞳孔散大不超过2小时，或一侧瞳孔散大的。③在颅内血肿清除后，上抬颞叶及海马钩回，脑组织不能恢复正常位置，肉眼观察脑搏动微弱的患者[7]。合并天幕裂孔疝的脑内血肿患者死亡的主要原因是血肿使脑压明显升高，脑血流量下降，脑组织灌注不足，进一步加重脑水肿，使颞叶受挤压向下嵌顿于小脑幕，形成小脑幕切迹疝，进一步使脑基底池封闭，脑脊液循环受阻，脑干及中脑导水管受压，而后出现大脑后动脉受压，后循环受阻，使颅内压恶性升高，造成中脑及桥脑，延髓缺血，患者出现呼吸及循环功能衰竭，最后死亡[8]。既往常规采取的开颅清除血肿手术，部分患者进一步给予去大骨瓣减压及颞叶切除等手术治疗方法，即使能够将颅内压在术后降低，但由于颞叶脑组织嵌顿于小脑幕切迹上，脑组织不能恢复至幕上正常位置，脑脊液循环障碍不能解除，脑干仍受压，患者的中脑及桥脑，延髓缺血症状不能缓解，最终患者依然会死于呼吸机循环功能衰竭[9]。神经内镜指引下血肿清除减压可彻底清除血肿，同时予以小脑幕裂孔切开术，解除了脑脊液循环障碍，可缓解幕上水平方向颅内压力，促进疝入小脑幕切迹的脑组织复位，天幕裂孔的切开，使大脑后动脉的压迫得以解除，缓解了中脑及桥脑，延髓缺血的缺血及水肿，减轻了纵向的颅内压，对疝入组织向内下方移位的恢复尤其有效，可解除下疝的颞叶脑组织对中脑及周围脑池已经动眼神经，滑车神经等组织的压迫，消除了脑缺血，脑水肿的恶性循环，避免脑干压迫而形成的呼吸及循环功能衰竭，对天幕裂孔疝的治疗及预后有极大的转机[10]。我们应用神经内镜及显微外科技术，通过天幕周围的精细解剖，安全有效的进行小脑幕解剖及切开，充分的缓解了脑干受压及移位情况，防止中脑及桥脑，延髓缺血后进一步加重脑水肿，避免了环池和中脑导水管闭塞引起的脑脊液循环受阻和梗阻性脑积水，在脑缺血及脑水肿恶性循环被打破后，能够预防严重的胃肠道应激性溃疡出血以及大脑后动脉闭塞至大面积脑梗死等致命性并发症，在临床上显著降低了颞叶钩回疝及枕大孔疝患者的死亡率，提高了患者的生存质量。 对本组24例手术治疗病人，通过上述的术前诊断及术后效果分析，我们了解到，单纯的清除颅内血肿治疗效果不佳，在清除颅内血肿及进行标准去大骨瓣减压的基础上，对脑内血肿合并天幕裂孔疝患者行神经内镜辅助下小脑幕切开术可以安全有效的使脑疝复位，缓解脑疝引起的继发性中脑及桥脑，延髓缺血性损伤，进一步使患者获得更好的治疗效果。
参考文献
[1] 赵雅度.神经系统外伤.第一版.北京：人民军医出版社，2001：15.
[2] 张喜安，钟世震，漆松涛.颞下经岩骨前部手术入路的解剖学研究[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9（2）：65-67.
[3] 张远征，段国升，张纪.急性颅高压双瞳散大后意识和呼吸功能不可逆的时限――实验研究[J].中华神经外科疾病研究杂志，2002，1（1）：83-84.
[4] 黄民权，杨大金.重型颅脑损伤432例临床分析.中华神经外科杂志，1998，14（1）：46.
[5] 曹美鸿.颅内压增高与脑水肿[A].见：薛庆澄.神经外科学[M].1版.天津：天津科学技术出版社，1990：103-105.
[6] 吴恩惠，主编.头部CT诊断学.第1版.北京：人民卫生出版社，1995：33.
[7] 惠国桢，李向东，周幽心，等.急性弥漫性脑肿胀[J].中华神经外科杂志，1994，5：302-305.
[8] Fujisawa H，Nomura S，Tsuchida E，et al.Serum protein exudation in chronic subdural haematomas a mechanism for haematoma enlargement.Acta Neurochir（Wien），1998，140（2）：161-166.
[9] Matsumoto K.Houri T，Yamaki T，et al.Traumatic acute subdural hematoma localized on the superior surface of the tentorium cere-belli two cases reports.Neurol Med Chir Tokyo，1996，36：377-379.
[10] 张敬泉，陈坚.颞下入路的显微解剖及临床应用[J].实用医学杂志，2006，22（8）：906-907.
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