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关于2014年美国脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南更新的解读与思考

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  摘要:2014年,美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)发布了最新的脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的二级预防指南,是继2011年之后的再次更新和总结。本文就2014年指南中的一些主要更新内容进行解读与思考。
中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-8480144.htm
  关键词:脑卒中;短暂性脑缺血发作;二级预防;指南;解读与思考
  中图分类号:R743R255文献标识码:A
  doi:10.3969/j.issn.16721349.2015.01.011
  文章编号:16721349(2015)01002805
  Interpretation of Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack(2014)
  Han Fang,Li Shuang,Cao Kegang
  Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China
  Corresponding Author:Cao kegang
  Abstract:The American Heart Association(AHA)/American Stroke Association(ASA) recently released Guidelines for the Prevention of Stroke in patients with Stroke and Transient Ischemic Attack(2014).It was updated from 2011 edition.This review interprets some main contents in the guide.
  Key words:stroke;transient ischemic attack;secondary prevention;guideline;interpretation
  2014年,美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)发表了最新的脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的二级预防指南,在2011版基础上作了许多修订,如补充了睡眠呼吸暂停和主动脉弓动脉粥样硬化等脑卒中复发的普遍危险因素[1,2],增加营养部分,删除Fabry病等。新指南发布引起很大关注。本文主要针对指南更新的要点结合我国国情进行解读与思考,力求为临床医师提供脑卒中二级预防实用的循证建议。
  1更新部分的要点解读
  1.1如何控制危险因素
  1.1.1调控血压高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素,无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关[3]。特别是近几年,随着我国社会经济快速发展,高血压的患病率明显增加。根据2010中国高血压防治指南[3],血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系,基线收缩压每增加10 mmHg,脑卒
  中发病相对危险增加49%,舒张压每增加5 mmHg,脑卒中危险增加46%。高血压也是脑卒中复发的危险因素,因此,治疗高血压是脑卒中二级预防的重要措施[4]。2014年指南采纳了AHA的建议,对高血压开始治疗的时机进行了界定:对于既往有过缺血性卒中或TIA未经治疗的高血压患者,血压开始治疗的时机是在最初发病的几天后,收缩压(SBP)≥140 mmHg或舒张压(DBP)≥90 mmHg(Ⅰ类;B级证据),但对于治疗前SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg的患者受益情况不确定(Ⅱb类;C级证据);高血压继续治疗是针对经过治疗的此类高血压患者,目的是预防脑卒中复发和其他血管性事件(Ⅰ类;A级证据)。此外,2014版指南提出,血压的下降目标值虽然应该个性化,但达到SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg是合理的(Ⅱa类;B级证据)。小皮层下卒中的二级预防研究[5](SPS3)证实[5],最近有过腔隙性脑梗死的患者,血压目标值SBP<130 mmHg是合理的(Ⅱb类;B级证据)。另外,新指南推荐进行高血压的管理,如生活方式的改变,作为高血压综合治疗的一部分(Ⅱa类;C级证据)。
  1.1.2防控血脂异常根据卫生部《中国心血管病报告2012》[6],我国血脂异常者至少为2.5亿,其中成年人患病率更高,且有逐年增加的趋势,其中低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)的达标率更低,而LDLC升高是缺血性卒中独立的危险因素[7]。一项他汀类药物结合其他预防措施的随机试验的Meta分析得出结论[8],他汀类能很好降低LDLC水平,LDLC每下降1 mmol/L,相当于卒中相对风险减少21.1%,且他汀类药物强烈降低LDLC,可显著降低卒中复发和主要心血管事件的风险。新指南对此部分进行修订,并使之与《2013ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险之胆固醇治疗指南》的认识一致[9]。新指南不再强调LDLC的目标值,他汀类药物因其强化降脂作用被推荐用于减少缺血性卒中及TIA患者卒中及心血管事件的风险,这些患者被认为是起源于动脉粥样硬化和LDLC≥100 mg/dL,有或无临床动脉粥样硬化性心脏病(ASCVD)证据(Ⅰ类;B级证据)。也可用来治疗无ASCVD证据且LDLC<100 mg/dL的此类患者(Ⅰ类;C级证据)。如合并其他ASCVD,应该根据2013年ACC/AHA指南进行管理[9],包括生活方式的改变、饮食及药物治疗建议(Ⅰ类;A级证据)。
  1.1.3改善糖代谢紊乱和糖尿病(DM)糖代谢紊乱包括1型糖尿病、糖尿病前期、2型糖尿病。糖尿病前期先于2型糖尿病发病,它包括空腹血糖受损、糖耐量减低和糖化血红蛋白(HbA1c)在5.7%~6.4%。在美国,2型糖尿病占成年人糖尿病发病的95%[10],糖尿病已经成为全球公共卫生的威胁。   在我国,近年来随着经济的快速增长,人民生活水平的提高,生活方式发生了重大变化,如高热量饮食及久坐等,致我国糖尿病发病率迅猛增长。2007年―2008年进行的中国糖尿病和代谢紊乱的横断面研究得出结论,我国拥有世界上最多的糖尿病患者,包括大约9 240万成年糖尿病患者及1.482亿成年糖尿病前期的患者[11]。上海高危糖尿病筛查项目也证实[12],上海糖尿病患病率从2002年―2012年显著增加,且糖尿病前期和糖尿病存在有多个危险因素的人群中患病率较高。一项关于高龄脑卒中患者糖代谢异常对不良预后的影响研究结果证实[13],高龄急性初发脑卒中患者中一半以上的患者符合糖代谢异常诊断,糖尿病及糖尿病前期均是脑卒中后预后不良的独立风险预测因素。
  脑卒中是糖尿病患者的一个重要并发症,糖尿病可使卒中的风险比普通人群增加1.5倍~3倍[1417]。新指南推荐,TIA或缺血性卒中后,所有患者应通过检测空腹血糖、糖化血红蛋白或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查[18]。测试和时机的选择应该遵循临床判断,并且要认识到急性疾病可能暂时扰乱血浆葡萄糖的检测水平。一般而言,应激状态后HbA1c测量可能更准确[19]。
  1.1.4控制体重肥胖是指体重指数(BMI)>30 kg/m2,它是冠心病确定的危险因素[20],也可增加突发卒中的风险,体重指数从20 kg/m2开始,每增加1 kg/m2,卒中风险增加5%[21]。来自俄罗斯的数据资料显示[22],到2050年,男性肥胖率预计将增至76%,冠心病和卒中的发生率将达到每10万人中12 723例。我国北京市成年男性肥胖人群流行病学调查及危险因素分析结果显示[23],北京市35岁~60岁男性居民超重率及肥胖率分别为39.8%和21.0%,是偏高的。
  关于肥胖,2014年指南推荐TIA或脑卒中患者通过测量体重指数进行肥胖的筛查(Ⅰ类;C级证据)。尽管减肥对控制心血管风险有益[24],但对于新发生的伴有肥胖的TIA或缺血性卒中患者的有用性还不确定(Ⅶb类;C级证据)。
  1.1.5适当增加体力活动适当的体力活动可以减少卒中的风险[25,26]。AHA/ASA发表了给脑卒中幸存者的关于体力活动和运动的建议[27],其中包括体力活动和运动处方应该被纳入脑卒中幸存者的管理中,强调低至中等强度的有氧运动,并加强肌肉锻炼,减少久坐的行为习惯等。关于这部分内容,新指南推荐,对于愿意并且有能力增加体力活动的患者,建议制定全面的计划(Ⅱa类;C级证据)。
  1.1.6合理营养营养部分是指南新增的内容。脑卒中患者营养不良的发生率并不清楚,但很可能对患者预后有影响,而且患者的营养状况经常在住院期间恶化[28]。因此,刚入院时有必要对脑卒中患者进行营养评估。新指南也推荐,对既往缺血性卒中或TIA的患者进行营养评估是合理的,以寻找营养过剩或营养不良的征象(Ⅱa类;C级证据)。如营养不良,则推荐个性化的营养建议(Ⅰ类;B级证据),建议患者减少钠的摄入量,每日少于2.4 g是合理的;如能进一步减少至<1.5 g/d,则能达到更好的降压效果(Ⅱa类;C级证据)。并建议其遵循地中海饮食,强调蔬菜、水果与全谷物,限制甜食和红肉摄入(Ⅱa类;C级证据)。不推荐常规补充维生素(Ⅲ类;A级证据)。
  1.1.7治疗阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)新指南首次把OSA列为脑卒中或TIA二级预防需要控制的危险因素。在美国,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征影响了超过1 200万人,多达20%为成年人[29]。有研究表明,严重和未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征提高了医疗利用率,并且增加了花费,每年每人可达2 720美元[30]。未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征会有多个伴发疾病,如心血管疾病、卒中、糖尿病、抑郁症和认知障碍[31]。杨建学等[32]研究证实,OSAS可引起血液流变学指标异常,脑卒中发病率上升,早期诊治睡眠呼吸暂停综合征,有助于脑卒中防治。
  新指南建议对缺血性卒中或TIA患者实施睡眠研究(Ⅱb类;B级证据)。此外,对于此类患者,可能会考虑持续气道正压通气(CPAP)治疗(Ⅱb类;B级证据)。
  1.2介入治疗在大动脉粥样硬化性脑卒中患者的二级预防中是怎样应用的有关颅外颈动脉病变,新指南建议,当选择颈动脉血管成形和支架植入术(CAS)及颈动脉内膜切除手术(CEA)时,应该考虑患者年龄。对于老年患者(70岁以上),与CAS相比,CEA可能与改善相关结局有关;对于年轻患者,考虑到围术期并发症的风险(如卒中、心梗或死亡)和同侧卒中的长期风险,CAS与CEA相当(Ⅱa类;B级证据)。但如围术期卒中和死亡的风险小于6%,则可考虑CEA和CAS(Ⅰ 类,B级证据)。新指南不推荐使用彩超进行颅外颈动脉循环的长期随访(Ⅲ类;B级证据)。
  对于颅内动脉粥样硬化,新指南推荐,最近(30 d内)有过卒中或TIA的患者,由于主要的颅内动脉严重狭窄(70%~99%),在阿司匹林的基础上增加氯吡格雷75 mg/d治疗90 d可能是合理的(Ⅱb类;B级证据)。卒中或TIA患者归因于主要颅内动脉狭窄50%~99%,且长期SBP<140 mmHg,高强度的他汀类药物治疗是推荐的(Ⅰ类;B级证据)(修改建议,证据级别由Ⅱb提升到Ⅰ类证据)。如中度狭窄(50%~69%),不推荐血管成形术或支架植入术(Ⅲ类;B级证据);如严重狭窄(70%~99%),支架与翼展支架系统不推荐作为初始治疗,即使对正在服用抗血栓药的卒中或TIA患者也不推荐(Ⅲ类;B级证据)。
  对于非心源性缺血性卒中或TIA患者,新指南推荐使用抗血小板药物,以减少复发性卒中和其他心血管事件的风险(Ⅰ类;A级证据)。值得注意的是,关于抗血小板药物的使用,旧指南不推荐阿司匹林和氯吡格雷同用。但是,随着CHANCE研究结果的公布,中国的研究第一次改写了美国的指南。王拥军等[33]研究证实,在小的缺血性卒中或TIA发作的24 h内开始服用阿司匹林和氯吡格雷并连续服用90 d减少卒中风险,且不增加出血风险,效果优于单用阿司匹林(Ⅱb类;B级证据)。有关心源性脑栓塞的内科治疗,新指南也作出了更新。   对于最近有过急性缺血性卒中或TIA而无其他明显诱因的房颤患者,新指南推荐6个月内进行长时间(约30 d)心率监测(Ⅱa类;C级证据。)对于大多数既往房颤的卒中或TIA患者,在出现神经系统症状14 d始口服抗凝药是合理的(Ⅱa类;B级证据);但在出血性转化高风险存在的情况下(如大面积梗死),延迟启动口服抗凝药至超过14 d是合理的(Ⅱa类;B级证据)。
  对于有急性早期ST段抬高性心肌梗死且没有明显的左室(LV)附壁血栓形成,超声心动显示心尖前壁运动不能或障碍的缺血性卒中或TIA患者,可考虑维生素K拮抗剂(VKA)治疗3个月(目标INR,2.5;范围2.0~3.0)(Ⅱb类;C级证据);对合并LV附壁血栓的患者,当左室射血分数(LVEF)<40%,因非出血性不良事件不能耐受VKA治疗,用低分子肝素(LMWH)、达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗3个月,可视为VKA替代治疗(Ⅱb类;C级证据)。
  对于超声心动示左心房或LV血栓的窦性心律的缺血性卒中或TIA患者,新指南建议抗凝治疗与VKA联用≥3个月(Ⅰ类;C级证据)。有机械性左心室辅助装置(LVAD)的患者,在没有主要禁忌证(如活性胃肠道出血)情况下,VKA治疗(目标INR2.5,范围2.0~3.0)是合理的(Ⅱa类;C级证据)。
  对于不合并房颤及其他引起症状(如颈动脉狭窄)的风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者,长期VKA治疗INR目标值2.5,可能被考虑代替抗血小板治疗(Ⅱb类;C级证据)。如患者正在接受足量的VKA治疗,可考虑增加阿司匹林(Ⅱb类;C级证据)。对于没有房颤和其他抗凝指征的缺血性卒中和TIA患者,无论有无二尖瓣环钙化,抗血小板治疗都是推荐的(Ⅰ类;C级证据)。对于先天性主动脉瓣疾病或非风湿性二尖瓣疾病不合并有房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗也是推荐的(Ⅰ类;C级证据)。
  既往有缺血性卒中或TIA的患者,在植入机械性主动脉瓣和二尖瓣之前,VKA治疗都是推荐,但是INR目标值不同,分别为2.5(范围2.0~3.0)和3.0(范围2.5~3.5),均为Ⅰ类证据。如出血的风险较低,建议在VKA治疗的基础上增加阿司匹林(75~100)mg/d(Ⅰ类;B级证据)。对植入生物瓣膜的患者,瓣膜置换术3个月~6个月后,如无其他抗凝治疗指征,新指南推荐阿司匹林(75~100)mg/d长期治疗优于长期抗凝治疗(Ⅰ类;C级证据)。
  1.3对于一些特殊情况的脑卒中该如何治疗对于主动脉弓动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者,新指南推荐抗血小板治疗(Ⅰ类;A级证据)和他汀治疗(Ⅰ类;B级证据)。此外,新指南不推荐为了二级预防而实施主动脉弓斑块的动脉内膜切除术(Ⅲ类;C级证据)。
  对于卵圆孔未闭(PFO)的缺血性卒中或TIA患者,没有抗凝治疗的情况下,抗血小板治疗是推荐的(Ⅰ类;B级证据),修订后证据级别由Ⅱa变为Ⅰ类;而对于有PFO和静脉源性栓塞的此类患者,抗凝治疗是需要的(Ⅰ类;A级证据);当抗凝治疗有禁忌证时,下腔静脉滤器置入是合理的(Ⅱa类;C级证据)。同时,新指南提出,在有PFO或者深静脉血栓形成(DVT)的情况下,根据复发性DVT的风险,经导管装置封堵术可能被考虑(Ⅱb类;C级证据);但是对于没有DVT证据的隐源性卒中或TIA合并PFO的患者,现有的数据不支持封堵有益(Ⅲ类;A级证据),证据级别由Ⅱb变为Ⅲ类。
  新指南推荐,对最近发生过缺血性卒中或TIA的患者进行高同型半胱氨酸(Hcy)的常规筛查不是必要的(Ⅲ类;C级证据)。成年人有轻至中度的高同型半胱氨酸血症,近期有过缺血性卒中或TIA,补充叶酸、VB6和VB12,可安全的降低Hcy,但并没有证据表明能预防卒中(Ⅲ类;B级证据),修订后证据级别由Ⅱb类降至Ⅲ类证据。
  对于缺血性卒中或TIA患者,血栓形成筛查的有用性未知(Ⅱb类;C级证据)。缺血性卒中或TIA后,对于凝固测试有异常发现的患者,如无抗凝治疗,则推荐抗血小板治疗(Ⅰ类;A级证据)。
  新的指南提出,对缺血性卒中或TIA患者没有抗磷脂抗体综合征的其他表现,且缺血性事件有另一种解释,如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄等,抗磷脂抗体(APA)的常规检测是不推荐的(Ⅲ类;C级证据)。缺血性卒中或TIA患者满足APS的标准,抗凝治疗没有开始,抗血小板治疗是必要的(Ⅰ类;A级证据)。
  患有镰状细胞病的既往缺血性卒中或TIA患者,推荐慢性输血以降低血红蛋白S<血红蛋白总量的30%(Ⅰ类;B级证据),证据级别由Ⅱa升为Ⅰ类;如果输血治疗不可用或不实际,可以考虑羟基脲治疗(Ⅱb类;B级证据)。
  关于孕期和哺乳期,新指南推荐,在血栓形成高风险存在的情况下,对于正在接受适量低分子肝素(LMWH)治疗的孕妇,在孕期结束后需要抗凝治疗,使用华法林、UFH或LMWH是合理的(Ⅱa类;C级证据)。如计划分娩,在引产术或剖宫产之前LMWH停止≥24 h是合理的(Ⅱa类;C级证据)。在低风险的情况下,抗血小板治疗是非孕期的推荐治疗,早期妊娠根据临床情况可考虑使用普通肝素(UFH)、LMWH或不予治疗(Ⅱb类;C级证据);早期妊娠后,可考虑小剂量的阿司匹林(Ⅱa类;B级证据)。
  此外,关于新指南的实施,推荐监测被广泛接受的循证指南成果,以利于改善促进健康行为,并减少卒中高危人群健康管理分歧(Ⅰ类;C级证据)。指南建议实行自发的医院质量监督和改进项目,以改善对于卒中二级预防指南的遵守程度(Ⅰ类;C级证据)。
  2有关2014年指南的一些思考
  根据2010年《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》,目前我国现存脑血管病患者700多万人,约70%为缺血性脑卒中,这个庞大的群体是复发性卒中的高发人群。因此,我国脑卒中的防治形势十分严峻,尤其需要做好二级预防。   2014年美国脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南在旧版的基础上作了许多修订,可更好地指导临床规范,有利于脑卒中和TIA的二级预防。但是,由于美国居民和国人体质不同,指南实施的过程中要注意结合我国的具体国情,考虑到国民的身体素质情况,并强调个体化的治疗原则。另外,在指南学习过程中也有一些思考,比如,他汀类因其强化降脂作用被推荐用来治疗血脂异常的患者,但随着其在临床中应用范围越来越广,使用时间越来越长,与其相关的不良事件的报道也越来越多,如他汀类引起的肌病[34]、偶发糖尿病[35]、肝酶异常[36]、颅内出血[37],提醒我们在临床应用过程中需监测患者血常规及肝肾功等,预防不良事件的发生。
  我国的传统医学历史悠久,而且适合国民体质,比如针刺[38]等方法可以有效针对脑卒中的二级预防,可以将祖国医学与现代医学紧密结合,研究具有预防和治疗意义的中成药及中药注射液等,力求将我国脑卒中和TIA的二级预防做到更好。
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  (收稿日期:20140912)
  (本文编辑王雅洁)

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