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临床路径在实际操作过程中的作用

来源:用户上传      作者: 武凯 罗力 董晓非

  摘要:对临床路径在实际操作中所遇到的问题进行探讨,从而使开展临床路径这种先进的医疗管理方法得以普及和发展,研究2011年一家省级三甲医院的6种采用这一方法的病,若持续时间相等,采取这种方法与不采取这种方法的病人,平均的住院时间和花费的金钱有何差异。发现:实施这种方法后,病人平均的住院时间大大减少(P <0.01),所用的费用也明显减少(P <0.01),这具有统计学意义。从而得出:作为一种新型的医疗服务管理方法,临床路径在优化资源配置、降低成本方面有很大的作用,有必要大力推广。
  关键词:临床路径;平均住院日;成本
  中图分类号:TP391.7 文献标识码:A 文章编号:1007-9599 (2012) 13-0000-02
  临床途径这一理念建立在循证医学的基础上,其目标是在达到应有的治疗效果的前提下,最大限度地减少医疗成本,标准化、最优化地针对某一病例设计医疗服务项目,让病人享受到最好的医疗服务。通过这种方式,并与其他学科的方法相结合,依次规定好病人治疗过程中的关键环节,从而在规定时间内达到治疗效果。
  最初,临床路径被称作“关键路径”,是一种用网络图判定计划的管理管理方法,最早是由美国杜邦公司于1957年为建立一家化工厂而提出来的。上世纪八十年代中期,美国的医疗费用持续升高,卫生资源利用不够,为了改善这种情况,耶鲁大学研究者建议政府建立分类实施支付固定付款的基础制度,随后美国政府通过立法保证了这一制度的实施。美国波士顿新英格兰医疗中心在1984年是最早将第一步护理临床路径制定出来的医院,走出了实施临床路径的第一步。采取这一管理方法的病例,按照计划接受治疗,既达到了治疗效果,又节省了费用。当时,这一方法被叫作关键路径,然后慢慢发展成了现在较为普遍的标准化的治疗模式——临床路径。这种模式于80年代末被日本、英国、新加坡、澳大利亚、香港等国家和地区引入。而中国对这一模式的研究始于1996年,在2001年才开始有这一领域的应用报道[1]
  临床路径的定义:临床路径指的是创建一种针对特定的一个病种的标准化医治方法与医治步骤,是一种与临床诊治相关的综合形式,根据循证医学证据和指南的引导,对医治计划和疾病管理的方式加以改进,从而能规范医疗行为,使变异变少,费用减少,质量得到提高。相较于其指导思想,临床路径有更简易浅显的内容,适用的,很多学科和部门都能实施,它主要针对某一种病的医治过程,注重诊疗中各部门的配合、注重疗效、注重时间的长短。它有四个重要特点:1.它以某组的诊治或处理为对象,以其中的一组为主,另外,某个ICD码相应的病或某种手术等也能作为它的对象;2.它以包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、影像、康复、管理等在内的综合很多学科医学知识的过程为指定;3.根据治疗的时间及程序来规划路径,与医治的中间结果相结合,规划好诊治的时间和流程;4.最终达到创建一套标准化的治疗方法的目标,从而对医疗过程进行规范,减少费用,使服务质量提高,使医院管理水平得到提高。
  一、数据收集来源
  2011年5月一8月,笔者在3个主要在临床路径,172箱子的临床案件的行为区域内的一家医院,与其对比的是2011年1月一4月没进行临床路径治疗的650例病例。
  二、使用的统计方法
  分析软件SPSS 16.0处理,采用中位数来表达数据。用ManLn—Whitney Test检查对照组与cP组,P <0.05被认为有统计学意义。
  三、结果
  表现的是6种病CP组与对照组平均住院的时长以及花费对比情形。
  (一)平均住院时长
  实验选择了下肢静脉曲张、子宫肌瘤、冠心病行冠脉介入诊疗、白内障、腹腔镜胆囊切除术、半月板损伤6种病。经过对照研究数据,发现患者在医院的住院时长都减短了,被认为有统计学的意义,其中最显著的是下肢静脉曲张,从l6天缩短为l0天。
  (二)平均的住院花费都有不同程度的减少,被认为有统计学的意义。特别是冠心病行冠脉介入治疗,最大限度地降低了平均的住院总费用,从47919元降低至31190元,减少了34.9%,平均医药费以及平均的检查医治费用也显著减少。
  (三)手术费。由于手术费用是由物价部门规定的,制定材料费的是商家,差别不是很明显(P> 0.05)。
  四、影响入径率和出径率指标主要原因
  临床路径的应用有显著成果,减少了平均的住院时长和其他花费。但cP组没有足够的案例,即比较低的入径率和比较高的出径率,而入径率和出径率指标主要受以下几个原因的影响:
  (一)有的医务人员,尤其是临床医师没有充分理解临床路径的作用和目标,患者的平均住院时长缩短和住院花费减少后,他们的业务收入就降低了,这直接对他们的个人利益造成了影响,降低了他们的积极性,从而对病种的入径率造成影响。
  (二)辅助检查、医疗设备、手术室等因素对路径能否及时完成造成影响。MRI、B超、胃镜等检查在预约阶段耗费了太多时间,有的检查、报告不能及时完成,因手术多,手术室、麻醉科的原因,手术无法及时安排等,这些医治的过程遭到阻碍和耽误,对临床路径的顺利进行造成不利影响。
  (三)临床路径要能顺利进行,就离不开患者的配合,但因为病人没有足够的医学知识、社会对医疗系统的误解,医患之间没有良好的沟通等都会导致病人不相信医护人员,以致不按照医生的建议去做。如病人家境窘迫及其他社会原因阻碍路径实施,由于民间风俗的原因挑日子进行手术、出院,病人想增加或不同意进行一些检查、医治环节,喜欢用高档药,要延长住院时间等,对路径计划造成不利影响。[2]
  (四)路径进行的方法把时间作为节点,也有其缺陷,即没有足够的操作的弹性空间,有较大的变异率,阻碍了临床路径的广泛发展,例如病人产生严重并发症,必须转入别的科室进行救治;病人病情出现严重的与临床路径有关感染的状况,需要中断路径;由于误诊而进行临床路径等。
  (五)没有与美国疾病相关分组(DRGs) 相似的系统性、标准性的病种目录系统,再加上疾病本来就具有复杂性,使得一些病的标准没有得到完善,降低了临床路径的入径率。
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