质量持续改进工具对腰椎间盘突出症患者术后功能锻炼的影响
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摘要：目的 探讨质量改进工具对腰椎间盘突出症患者术后功能锻炼的影响。方法 采用回顾性研究笔者在科室成立质量持续改进小组，运用质量持续工具改进后腰椎间盘突出症术后患者功能锻炼的情况，分别从术后疼痛时间、下床时间、住院时间、住院费用等方面进行评估。结果 通过运用质量持续改进工具，发现并改进护理中导致腰椎间盘突出症术后患者功能锻炼依从性低主要因素：功能锻炼指导未标准化，路径化由改进前75%降至12.3%；护士未一对一督导由56.2%降至15.4%；护士责任心不强由34.6%降至13.8%。采用质量持续改进工具后患者术后康复取得良好的成效：腰椎间盘突出症术后疼痛时间明显缩小，下床时间明显提前，患者平均住院日缩短。结论 质量持续改进活动可通过改进腰椎间盘突出症术后护理不足，来改善腰椎间盘突出症术后患者功能锻炼恢复，减少患者住院日，减轻患者的经济负担。
关键词：质量持续改进工具；腰椎间盘突出症；功能锻炼
腰椎间盘突出症是指因腰椎间盘变性、破裂后髓核突向后方或突至椎板内，致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现的一系列临床症状[1]。腰椎间盘突出症为腰腿痛常见原因之一，突出部位与腰4～5和腰5至骶1为主，大部分患者经非手术治疗可获痊愈，只有不超过10%的患者需手术治疗。腰椎间盘突出症患者术后早期适度、循序渐进、规范合理地进行功能锻炼，可明显降低术后感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓、神经根粘连等并发症的发生[1]。同时可促进患者早期康复，起到改善患者的生活质量，缩短住院日，提高患者满意度，并且增强了护士参与护理管理意识和工作成就感。本文通过对质量持续改进工具在腰椎间盘突出症患者术后康复护理中的应用发现并解决问题，并用回顾性研究分析总结持续质量改进对护理康复后的影响、分别从术后疼痛时间、下床时间、住院时间、住院费用等方面进行评估，通过进行护理质量持续改进活动，收到了满意的效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 采用回顾性方法收集2012年1月～2013年12月笔者所在科室130例腰椎间盘突出症术后患者为对照组（未实施），选择2014年1月～2015年9月在笔者所在科室的130例腰椎间盘突出症术后患者为试验组（实施），对开展护理质量持续改进前后两组患者术后功能康复指导进行比较分析。
1.2质量持续改进方法建立
1.2.1建立功能锻炼指导标准和制定功能锻炼指导流程 成立小组后，一部分工作就是对功能锻炼的宣教文件内容作一次整体性的整理，完善各病程的功能锻炼步骤，并建立出标准化的功能锻炼指导宣教流程，让一切工作都按照宣教指导流程进行，有据可依。
1.2.2护理效果评价，达到持续质量改进 组织全体成员对现行的功能锻炼宣教指导督促指导单的不足之处进行讨论，并对不合理之处提出解决方案，从而制定出新的功能锻炼宣教指导督促单，最后还要对患者的功能锻炼宣教内容的掌握情况进行反馈，如果达不到理想的宣教效果要及时组织成员进一步的讨论、分析、依此循环地进行，直到患者对功能锻炼内容掌握并正确锻炼为止。
1.3评价指标 详细记录每位患者的一般资料，包括：姓名、性别、年龄、诊断、术后疼痛时间、下床时间、住院时间、住院费用等及患者的病情变化等，通过查阅病历、观察、出院后随访等方式获得。
1.4统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1通过质量持续改进工具，发现问题并改善护理质量 收集前期腰椎间盘突出症术后患者进行现况调查，找出影响患者功能锻炼依从性可能因素，功能锻炼指导未标准化，路径化；护士未一对一督导，护士责任心不强；患者疼痛加重；患者担心愈后，不信任护士；无个体化镇痛模式；护士指导时机不当；医护指导不一致。并对发生频次分布情况进行统计分析：功能锻炼指导未标准化、路径化（73.0%），护士未一对一督导（56.2%），护士责任心不强（34.6%），是导致腰椎间盘突出症术后患者功能锻炼依从性低主要因素。对实施质量持续改进后的影响患者功能锻炼依从性可能因素，进行调查统计分析，功能锻炼指导未标准化、路径化（12.3%），护士未一对一督导（15.4%），护士责任心不强（13.8%），可能因素发生频次显著下降，可见护理质量改善显著，见表1。
2.2腰椎间盘突出症术后康复情况 为了评价质量持续改善后患者康复情况，分别从术后疼痛时间、下床时间、住院时间、住院费用等方面进行评估。术后患者疼痛时间明显缩短、下床时间明显提前，患者平均住院时间缩短。但两组患者住院费用比较差异无统计学意义（P>0.05）可能与术后并发症以及手术材料的选择有关，见表2。
3讨论
3.1质量持续改进活动调动了护理人员参与护理服务的积极性 马斯洛的五种需求当中，最高层次的就是自我实现的需求，人人都有尚未发掘的潜能，希望被肯定、尊重[2]。运用头脑风暴，积极发言提出构想，并在护理工作中学以致用，更好的服务患者，以"病人为中心"的服务理念，养成科学解决问题的方法。集体的智慧是无限的，团结就是力量，争取通过不断地学习和实践来完善我们对品管工作的了解，为更好地完成质量持续改进工作奠定基础。本次研究中，持续质量改进后功能锻炼指导未标准化、路径化（12.3%），护士未一对一督导（15.4%），护士责任心不强（13.8%），可能因素发生频次显著下降，说明护士对功能锻炼指导的积极性在提高，护士参与护理服务的积极性在提高，护士对病人的责任心在提高[3]。
3.2运用质量持续改进可减少患者住院日，改善患者术后生活质量，促进患者早日康复 通过开展质量持续改进，医护人员主动有计划、有预见性地为患者提供治疗，康复护理及健康教育等。本研究表明，实施质量持续改进后，缩短了患者的住院天数，降低了患者的住院费用。主要因为医护人员重视对腰椎间盘突出症患者术前各项的准备工作，重视术前风险评估，在保证手术安全的情况下，尽早对患者实施手术，可降低患者的麻醉及手术风险，使患者安全度过麻醉及手术期。而患者住院天数及住院费用的降低主要是由于患者术后并发症的降低及规范了术后无价值住院时间[4，5]。通过质量持续改进，提高了患者术后康复功能锻炼的依从性，改善了患者生活质量。这与开展质量持续改进工作后，制定了个性化的，易接受的功能锻炼小手册，护士在术后进行一对一指导，高年资护士定期检查质控，护士长定期督促有关。 3.3质量持续改进工具，导入腰椎间盘突出症术后护理中注意要点 骨科护理工作持续改进也是将PDCA循环法应用于临床护理工作中，具包括4个阶段，8个步骤，即：提出问题、确定目标、制定计划、实施计划、检查效果、找出问题、解决问题、提出新的计划，它的应用确保了健康教育的连续性和完整性。大多数腰椎间盘突出症术后患者，缺乏足够的心理准备及相关疾病知识，尤其是病程较长者，且治疗方法各异，虽然解除了对神经根的压迫和粘连，但受压后所出现的神经根症状以及腰腿部功能锻炼，仍需一个较长的过程，手术不可避免的引起不同程度的神经根粘连，进行功能锻炼对防止神经根粘连，起着重要作用[6]。术后患者康复需要时间长，自理能力困难，给实施健康教育带来了难度。要正确实施PDCA导入腰椎间盘突出症术后护理，应做好以下几个方面：①收集资料。为了使资料客观全面，收集时应选择适当的时候，在患者情绪、病情稳定时更利于收集。②正确定位目标。根据患者的具体情况正确定位，目标不能过高，达标为宜，循序渐进。③重在实施。实施过程中掌握尊重、信任、鼓励原则，以健立良好的护患关系为出发点，讲解要具体、形象、通俗，示范时动作正确。④及时评价。应及时发现不足，为一个循环做准备。⑤随机应变。虽然教育处方有计划，但不强调按部就班，有一定的随机性，若病情变化、治疗有更改时，则应根据需求更改或增删一些项目。⑥全程护理。将护理贯穿于患者住院的全过程，如入院时、术前、术后、出院指导、出院后随访等。⑦不断循环。PDCA循环法是一套工作程序，是周而复始进行的，一个循环解决了一部分问题，可能还有其它问题尚未解决，或又出现新的问题，需要进行下一次循环，这样护理质量才能提升。
笔者将护理质量持续改进引入到腰椎间盘突出症患者术后护理中收到了一定的效果。对患者而言，提高了患者进行功能锻炼的依从性和效率，降低和减少了并发症的好发生，改善了患者的生活质量，促进早日康复，回归社会。对医院而言，减少了患者的住院时间，保证医疗护理安全，确保护理工作的连续性和针对性，提高了患者的满意度，也提高了医生对护士的满意度；对护理人员而言，学会使用工具来解决护理工作中遇到的问题，使大家感受到共同协作的快乐，共同提高护理服务质量，增强专业技能和自信心，实现护理的价值。
参考文献：
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