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疾病分类编码与临床诊断名称

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  摘要:目的 明确临床诊断疾病命名与疾病分类的关系十分重要,是全国每家医院管理者的新概念。方法 临床诊断的依据和正确诊断的基本条件:按照病因+病理+部位+临床表现规范的描述疾病诊断。临床诊断是给疾病起一个特定的名称,使之可以区别于其他疾病。疾病分类编码,医师常常提出的要求是某一具体的疾病名称,而病案工作人员就是通过疾病分类编码查到疾病,进而抽取出医务人员所需要的病案资料。结果 国际疾病分类在医院的推广和实施,必须分清临床诊断与疾病分类不是同一个名词,这对医院发展和医疗水平的提升具有十分重要而现实的意义。
  关键词:临床诊断;疾病分类
  1 前言
  全国县级以上医院都已使用,卫生部医政司2013年1月启用的《国际疾病分类ICD-10》6位码扩展码。这个《国际疾病分类ICD-10》6位码扩展码版。可称为国家疾病分类标准版。疾病分类编码在临床应用已有30多年。随着国际交流、国际接轨越来越平凡,医院管理层对国际疾病分类也有了新的认识和要求[1]。国家疾病分类标准版的启用使疾病分类有更精确标准。但在我区近90%的医院管理层都要求本院临床医生以卫生部医政司2013年1月启用的《国际疾病分类ICD-10》6位码扩展码版本作为本院的临床诊断标准。
  2 疾病分类发展历史
  国际疾病分类现已有100多的历史。在这100多年中世界卫生组织和各成员国不断的完善和补充,成为现在国际公认的卫生信息疾病统计分类标准。最早为死亡原因的统计分类。从第6次修订的开始加入了医院临床疾病的分类。以后每10年进行修订,从第九次修订中更加注重临床的使用、医疗的管理和医疗的付费等诸多方面的需要。到国际疾病分类ICD-10也就是第10次修订,疾病分类采用了混合轴心分类法:以病因为主、解剖部位、临床表现和病理其它为辅方法。疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10,它扩大了内容,将第九版的数字编码转换为字母数字混合编码,有易于计算机对数据进行储存、检索、分析和交流。
  3 疾病的诊断名词
  临床诊断的依据和正确诊断的基本条件:按照病因+病理+部位+临床表现规范的描述疾病诊断。临床诊断是给疾病起一个特定的名称,使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点,又具有唯一性,例如急性阑尾炎,它表示了疾病的发生部位是在阑尾,又表示了疾病的临床表现急性炎症,因此很容易理解疾病的本身,也容易区别其他疾病。以人名或地名命名的疾病虽然反映了疾病的最初发现者或疾病的发生地,但不能反映疾病的性质。如果在疾病分类时索引不能准确地包含这个名称,就需要仔细地去了解疾病的性质和发生部位,才能进行疾病分类编码。例如:某患者,患有原发性高血压、冠状动脉性硬化性心脏病、劳累性心绞痛、2型糖尿病、2型糖尿病肾病等病,收住在冠心病科,我首选"劳累性心绞痛"为主要诊断进行编码。
  科学家们一直试图将临床诊断名称标准化,医学术语标准化命名的历史可以追溯到1889年,这一年,国际解剖学会成立了命名委员会。在1895年,命名委员会提出了一份报告,确定了50000个解剖部位的名称,4500结构。这些专业术语在瑞士的Basle会议上被认可接受,这就是著名的Basle Nomina Anatomica方案。现在国际上仍有从事国际疾病命名(IND)工作的组织,国内也有从事医学术语命名的组织,它就是全国自然科学名词审定委员会,在其已出版的医学名词分册中有妇产科学名词分册、耳鼻咽喉科学名词分册、风湿病学名词分册、血液病学名词分册、呼吸病学名词分册、内分泌病学名词分册、口腔医学名词分册、人体解剖学名词分册、微生物学名词分册、遗传学名词分册、组织学名词分册、胚胎学名词分册等。医学名称标准化的工作十分有意义,但推广却十分困难。由于地域不同、文化差异和习惯差异等因素,人们对疾病的命名并不十分理性。
  要让我们的临床医生给出准确的临床诊断,就必须了解《国际疾病分类ICD-10》。怎样给疾病一个正确的临床诊断命名?又怎样给疾病诊断进行一个准确的分类?这就必须有一个统一的标准,而且这种标准体系要为所有的临床医生所接受,否则,关于疾病诊断的信息就失去可比性就无法利用。我国在1982召开第一届病案管理学术会议,32年过去了,在全国病案委员会的辛勤努力下,全国县级医院(二甲)都实现了病案管理专人管理,有了一支病案管理疾病分类的专业队伍。2013年卫生部又公布了国家标准的国际疾病统计分类ICD-10的6位扩展代码。这是中国疾病分类的一个重大举措。疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-11版的使用也很快来到。我们又如何对待?国际疾病分类第9版到疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10版,整个结构都发生了改变,由纯数字编码变为字母数字混合编码。我们现将卫生部公布"国际疾病统计分类ICD-10的6位扩展代码表"作为国家版的标准。全国按着病案委员会的要求和等级医院评审的要求,掀起一个学习"疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10的6位扩展代码表"高潮,许多医院的管理者越来越重视国际疾病统计分类ICD-10的编码,也有许多医院管理者却直接要求临床医生以"国际疾病统计分类ICD-10码的6位扩展代码表,做为临床疾病诊断标准,在病案上用"6位扩展代码表"书写疾病诊断。这一来疾病分类编码又变成了临床疾病诊断编码又混为一谈。
  国际疾病分类,英文名International Classification of Diseases,简称ICD,是依据疾病的某些特征,按照规则将疾病分门别类,并用编码的方法来表示的系统。它是医院信息系统的重要组成部分,是集医学、医学英语和分类规则于一身的,由原始医学资料加工成为信息的重要工具。目前使用的"疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10",是统计分类,它不临床疾病术语做不到一病一码,我们只能通过扩展码运用于临床诊断,现已扩展到6位码,还现有好多医院已扩到了7位,再细就要多扩到8位、9位、10位……。新的病种、新的病名、新的手术方式层出不穷,为此国际疾病分类ICD-10每十年都进行增加和修订。ICD-10作为人类医学进步发展的重要标志,它的产生和发展经历了一百余年的历史,对促进世界卫生保健事业的发展意义重大。而随着计算机网络技术的快速发展,ICD-10对于全球性疾病名称的规范化以及疾病在计算机网络中的查询统计显示出越来越强大的作用。为此,明确临床诊断疾病命名与疾病分类的关系十分重要,是全国每家医院管理者和临床医师的新概念。除了临床医疗使用作参考外,病案还被用于教学、临床研究、司法鉴定和医学科研。对于病案的检索,医师常常提出的要求是某一具体的疾病名称,而病案工作人员就是通过疾病分类编码查到疾病,进而抽取出医务人员所需要的病案资料。全国每家医院都投入了大量的人力、物力从事疾病分类工作。因此,国际疾病分类在医院的推广和实施,广大临床医生和医院管理者必须分清临床诊断与疾病分类不是同一个名词,临床医师的诊断越正确,疾病分类也更准确。   4 疾病诊断的书写
  很多临床医师会把病理结果、症状、检查结果、体征以及手术情况作为疾病的诊断,不会对疾病诊断的名称进行完整书写,这样极易导致编码出现错误。
  4.1病名相同但是病因存在差异,编码就不可能相同。例如:很多医生经常只会在病案的诊断上写斜颈两字,容易导致分类编码不够准确,其编码为M43.6。
  而临床医师通常都可以明确斜颈诊断原因,例如:先天斜颈的编码为Q68.0;因为产伤所致的斜颈编码为P15.2,痉挛性的斜颈编码为G24.3,同时详细描述致病的原因。
  4.2部位不同会导致编码存在差异。例如:关节紊乱没有指明病损的部位,其编码为M24.9。如果指明了病损的部位:通常腱鞘囊肿的关节就会紊乱,其编码为M67.4;而弹响膝关节的紊乱编码为M32.8;膝内关节的紊乱编码为M23.一,缺少病损部位详细描述容易导致疾病的分类编码不够准确。
  4.3临床表现如果不同,容易使编码存在差异。例如:风湿性的二尖瓣疾病编码为105.一;风湿性的主动脉瓣疾病编码为106.一;风湿性的三尖瓣疾病编码为107.一。并未指明瓣膜病临床表现,所以结果只可以编码于.9。
  4.4手术操作的名称需保证完整 例如:膀胱修补手术57・89。其临床上可以因为各种原因实施膀胱的手术,不同原因导致的旁观修补手术分类编码也存在差异。如:膀胱撕裂的修补手术编码为57・81;膀胱产科的裂伤修补手术编码为75.61;陈旧性膀胱的产科裂伤修补手术编码为57・89;膀胱造瘘口的修补手术编码为57・22;膀胱瘘的修补手术编码为57・84;膀胱膨出的修补手术编码为70・51;膀胱外翻的修补手术编码为57.86。
  而且手术操作的名称同样需要完整填写,不可以只填写膀胱的修补手术。
  参考文献:
  [1]刘爱民.医院管理学[M].第2版.病案管理分册.人民卫生出版社,2012:203.
  [2]余永明,主编.中国病案管理[M].中国协和医科大学出版社,2000:188.
  [3]王羽.国际疾病分类应列入医学院校课目[J].中国病案杂志,2004,12(12):43.
  [4]于秋滨,赵颖,张丽娟.临床医生学习ICD-10提高疾病分类正确性[J].中国病案,2006,7(4):38.
  编辑/周芸霏
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