林慧娟教授治疗快速性心律失常验案举隅
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【摘要】论述林慧娟教授对快速性心律失常病因病机的认识及辨证论治之法，并举验案一则，以析其法。
【关键词】快速性心律失常； 心悸； 虚实夹杂； 辨证论治
【中图分类号】R256.21 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2016）07-0033-02
林慧娟教授从事中医心血管疾病的临床工作40余年，是全国第三批名老中医学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局林慧娟传承工作室负责人。临床治疗心律失常疾病，处方思路独到，用药量小而精，疗效明显。
1 中医病因病机
心律失常是指心脏搏动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，按照心律失常发生时心率的快慢，可分为快速性与缓慢性心律失常两大类[1]，其属中医心悸范畴。心，君主之官，五脏六腑之大主，心藏神而主血脉。心之气血阴阳协调，心神则安。若先天不足、久病、饮食劳倦、情志不调或感受邪毒，导致心之气血阴阳失调，必将影响心藏神、心主血脉的功能，心不藏神，心神失养，或血脉流通不畅，以致心悸不安。林教授指出临床最常见为阴虚火旺者，多由禀赋不足，久病失养，或劳倦思虑太过，或久坐久卧伤气，引起生化之源不足，而致阴血虚少，心失所养，又心阴不足，阴不制阳，虚热内生，热扰心神，而发为心悸。正如张景岳所言：“惟阴虚劳损之人乃有之”，吴澄：“阴气内虚，虚火旺动，体瘦心悸”。心悸的病机不外乎本虚标实，本虚者为气、血、阴、阳亏虚失衡，则心失所养作悸；标实为外邪、气滞、血瘀、痰饮、火热，心被邪扰而作悸。林教授强调虚实之间可以兼见夹杂或转化。如实证日久，耗伤正气，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，而兼有实证表现。
2 辨证论治
2.1 以虚证为主的心悸治疗 心气虚者症见：心悸，气短，自汗，精神疲惫，活动后加重。心气虚弱，鼓动无力，故见心悸；气虚卫外不固，故自汗；动则气耗，故活动后诸症加剧。治宜健脾益气、行气活血，方选四君子汤合血府逐瘀汤加减。人参、黄芪、党参为君药，益气养血生津，且人参有较强抗心律失常的作用[2]，茯苓、白术健脾益气，麦冬、五味子合人参益气敛阴，加丹参、桃仁、三七、川芎行气活血。
心阳虚者症见：心悸，胸闷，乏力，畏寒喜暖，面色[XC字1.EPS；P]白，舌质淡胖。心阳虚者，鼓动无力，心动失常，故见心悸；胸阳不展，可见心胸憋闷；阳虚不能温煦四肢，则见畏寒肢冷；气为血之帅，阳虚则血行不畅，故面色[XC字1.EPS；P]白或晦暗。当温补心阳，安神定悸。多选桂甘龙牡汤合参附汤加减。林教授强调阳虚则气虚，故阳虚者需注重益气温阳，故多加人参、黄芪。心肾阳虚者，多见于心力衰竭的病人，肾阳虚则水饮运化失常，可见憋喘或四肢肿胀。治则益气温阳、活血利水，方选参附汤合真武汤加减。林教授指出：阴阳互根是阴阳学说的重要原理，阳虚患者在治疗中如过用热药、利尿剂，均可导致阴虚。应加用麦冬、天冬养阴生津药，或生地、知母滋阴泄火。另心衰病人心肾阳虚，脾阳亦虚，病人多有纳呆、腹胀、恶心等症，治疗还应加干姜、茯苓，温运脾阳，健脾养心。
心阴虚者症见：心悸，心烦，失眠，口干，盗汗，舌红少津，脉细数。阴液亏少，心失濡养，故见心悸；津液不能濡润口舌，故见口干，少津；脉管不充，故脉细数；心神失养，可见心烦，失眠。治当滋阴养血、养心安神，方选生脉散合天王补心丹加减。若心烦甚者，手足心热，盗汗，颧红，则为阴虚火旺，林教授指出当在滋阴养血基础上加入黄连、知母等苦寒药清泻心火，方选心疾宁（人参、当归、白芍、紫石英、知母、炒枣仁、生地、黄连、虎杖等）。心疾宁是林教授多年临床实践总结之方，方中生地黄与当归为君药，滋阴养血清热，黄连、知母、白芍、人参共为臣，黄连知母苦寒，滋阴清热，白芍、人参益气养血。紫石英、虎杖、柏子仁、酸枣仁、三七粉为佐使，紫石英镇心安神，虎杖清心止痛，三七粉活血化瘀，柏子仁与酸枣仁相须为用，养心安神，虎杖、柏子仁通便泻热。以上诸药共奏滋阴养血、泻火安神之功。
血虚者症见：心悸，乏力，面色苍白，头晕、眼花、失眠、多梦、舌淡。血虚则心失濡养，神不守舍，故见心动不安，失眠多梦；头目失养，见头晕眼花。当益气补血，健脾养心。方选归脾汤合养心汤加减。“气为血之帅，血为气之母”，重在补气，意在生血，适当木香、川芎加行气活血之品，补而不滞。脾为后天之本，气血化生之源，益气健脾在此显得尤为重要。
2.2 以实证为主心悸的治疗 痰湿、痰热者症见：心悸，胸脘痞满、纳呆、心烦、失眠，苔黄腻或白腻，脉弦滑。痰湿停聚，久而化火，痰火扰心，心神不安，出现上述症状。当清热化痰，宁心安神。方选黄连温胆汤合小陷胸汤加减。本证型临床多见，且症状多变。若兼心前区疼痛，则为心脉失养，加川芎、当归、葛根、人参、麦冬、五味子，益气活血通脉；纳呆嗳气者加木香、砂仁行气除胀；便稀苔腻者加苍术、白术健脾除湿；虚烦失眠者加知母、夜交藤、合欢皮清心安神；心悸发作频繁者加具有抗心律失常药理作用的药物，如胆南星、石菖蒲、元胡、甘松、人参等[3-4]。
气滞者，多以肝气郁结为主，因情志刺激而发作，伴有胁胀，善太息。多见于心脏神经官能症或功能性心律失常。治以疏肝解郁，养心安神法，方用柴胡疏肝散合丹栀逍遥散加减。然气滞证临床多与血瘀证相兼为病。林教授指出心主血脉，脉络以通达为要，气血以周流为和。气滞则血瘀，血行瘀滞致心脏失于气血的滋养，导致心气不宁，而出现心律失常。血瘀者，多伴有胸闷，胸痛，气滞重者为胀痛，血瘀重者为刺痛，舌晦暗或有瘀点。治以行气活血，益气通脉。方选补阳还五汤合生脉散加减。丹参、赤芍、三七行气活血，当归、川芎养血活血，人参、黄芪、天冬、麦冬益气养阴，加用柏子仁、酸枣仁养心安神，元胡、郁金、甘松既行气止痛，又具有控制心律失常的药理作用[4]。
3 典型病案
患者郑某，男，36岁，因“阵发性心慌2月余”就诊，患者近2月因工作劳累，压力大，出现阵发性心慌，伴头晕，短气，乏力，口干，纳可，二便调，眠差，需服“安定”入睡，自服“养心氏”等药物，效果不佳。故于林教授门诊就诊。查体：形体略瘦，面色少华，体态如常，舌淡，苔薄黄，脉细促，T：36.2℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：130/80mmhg，律不齐，每分钟可闻及3～4个早搏。辅助检查：EKG：多发房早，holter：①多发房早，3670次/24h。②短阵房速，共9阵，最长28次/阵。西医诊断：心律失常，多发房早，中医诊断：心悸（气阴两虚，阴虚火旺）。林教授分析指出：本病当属“心悸”，证属“气阴两虚，阴虚火旺”，治则治法：补虚固本为主，益气养阴，安神定悸。方选：心疾宁合生脉散加减，整方如下：生地、黄连、虎杖、人参、天冬、麦冬、五味子、知母、紫石英、白芍、柏子仁、炒枣仁、炙甘草，服用7剂后复诊：患者诉其心慌减轻，仍失眠、头晕，纳可，二便可。舌脉同上。处方：上方加白蒺藜、夜交藤、水煎服7剂，1周后三诊：患者心慌减轻，头晕改善，夜寐有所好转，仍乏力短气口干，舌淡红，苔薄黄，脉细，复查holter：房早570次/24h，短阵房速，2阵，最长19次/阵。处方：上方人参加量，加玄参，水煎服14剂。四诊：药后症减，基本无心慌发作，活动后无胸闷气短，纳眠可，舌脉同上。处方：上方继服14剂。随访至今，患者已无早搏发作。
按：综合脉症，四诊合参，本病当属“心悸”，证属“气阴两虚，阴虚火旺证”，患者因工作劳累，思虑过度，耗伤气阴，心神失养，故出现心慌，短气，乏力；心神失养，神不得守，故见失眠；头面失其濡养，故头晕，面色少华；阴虚则火旺，上灼口舌，故见口干，苔黄。治当益气养阴，清心安神。方选心疾宁加减，方中生地黄为君药，滋阴养血清热，黄连、知母、人参、天冬、麦冬、五味子、白芍共为臣，白芍、天冬滋阴养血，人参、麦冬、五味子取生脉散之用，益气养阴，黄连、知母苦寒，滋阴清热。紫石英、虎杖、柏子仁、酸枣仁为佐使，紫石英镇心安神，虎杖清心止痛，柏子仁与酸枣仁相须为用，养心安神，虎杖、柏子仁通便泻热。复诊仍头晕、失眠，故加白蒺藜活血祛风平眩，夜交藤养心安神。三诊乏力、短气症状明显，人参大补元气，故人参加量，配合玄参滋阴凉血。服用14剂后，早搏无发作。
总之，快速性心律失常属心悸范畴，林教授指出由于气血关系密切及阴阳互根，临床往往虚实夹杂，证型兼杂，病机复杂，因此临床要仔细辨证，随症加减，灵活运用，方可取得疗效。
参考文献
[1]葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：177-178.
[2]王天成.人参皂苷抗心律失常作用研究进展[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2004，18（4）：309-310.
[3]秦彩玲.有毒中药天南星的安全性和药理活性的研究[J].中草药，1994，25（10）：527-530.
[4]魏华民.中药抗心律失常的临床与基础研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂，2015，13（2）：152-158.
（收稿日期：2016.01.14）
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