糖尿病共病抑郁症的研究进展

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　　【摘要】糖尿病是当今社会常见病和多发病，其发病率逐年上升，一经诊断，终身治疗，易使患者产生负面情绪，一定程度上促使抑郁症的发生，而糖尿病患者的抑郁症状又可直接影响患者的血糖调节，二者之间存在一定的相关性。本文主要通过综述糖尿病与抑郁症之间的联系、共同化学基础及其诊疗，为早期识别、早期防治、减少不良事件的发生提供重要的临床意义。
　　【关键词】糖尿病；抑郁症；相关性；诊断；治疗
　　【中图分类号】R749 【文献标识码】A
　　Research of Comorbid Depression and Diabetes Mellitus
　　LIU Li-min，DU Qing，HU Xue-jian，LUO Hui，REN Jian-gong
　　（Department Of Endocrinology， Second Hospital of Lanzhou University，Gansu Lanzhou 730030，China）
　　【Abstract】Diabetes mellitus is one kind of common and frequently occurring disease in today's society， with increased morbidity and mortality ，once being diagnosed ，it need to be treated all lifetimes ，So it can easily make patients on negative emotions and lead to depression in one extent .Also， the depression symptoms of diabetes mellitus can impact the quality of life and the regulation of glucose directly .Review describes research in correlation and neurochemical underpinnings of the two disorders between these two diseases and the treatment progress of depression complicated with diabetes to identification the patients of depression in the diabetic population. It provides clinical significance for the prevention and cure， the reduce of diabetic complications and adverse cases.
　　【Key words】Diabetes；Depression；Relationship；Diagnosis；Therapy
　　糖尿病是由多种因素共同作用而引起胰岛素功能障碍或胰岛素抵抗，导致机体糖、脂、蛋白质代谢紊乱的临床综合症。随着对糖尿病发病机制的更深入研究，人们开始认识到糖尿病是一种与社会心理因素密切相关的身心疾病[1]。抑郁症是一种以情绪低落、兴趣减退为主要特征的精神障碍性疾病，可伴有焦虑、躁动、自杀观念等精神运动性及各种躯体症状等。糖尿病患者抑郁症的发病率明显高于一般人群[2]。与单纯糖尿病患者相比，并发抑郁症的糖尿病患者治疗难度增加、致残率与自杀率明显上升，因此如何早期识别及早期防治，已成为当今临床工作者关注的重点。
　　1 流行病学资料
　　糖尿病与抑郁症是当今医疗卫生体系中面临的两大难题，严重危害着人类的身心健康。世界卫生组织（WHO）统计数据表明，抑郁症占世界总疾病负担的4.8%，在高收入国家则分别占到5.1%～8.2%[3]。从2型糖尿病与抑郁症大量文献调查中发现抑郁症继发糖尿病组的风险度达1.60，而糖尿病继发抑郁症组为1.15[4]，糖尿病与抑郁症共病发生率较高。
　　2 相关危险因素
　　目前认为糖尿病共病抑郁症的发生是多方面因素综合作用的结果，与患者的性别、年龄、心理应激、病程、社会经济地位、对疾病的认识程度及应对方式、家族史等因素有关[5]。中老年抑郁的发病率明显高于年轻人；女性糖尿病患者更易于发生抑郁症[6]。糖尿病病程与抑郁症状呈正相关[7]。另外，糖尿病患者并发症的发生与抑郁症有显著相关性，随着并发症的增加而呈现上升趋势[8-9]。家庭及社会支持程度，家庭经济状况等与糖尿病抑郁症的发生也相关[6-8]，社会层次低、经济条件差的患者发生抑郁症的风险较高[10]。对疾病的不适当认识及消极的应对方式也是造成抑郁症发生的因素之一[11]。糖尿病患者容易发生肥胖或体重增加，而体重增加也是抑郁症发生的独立危险因素[12]。国外研究认为，糖尿病共病抑郁症的发生与家族抑郁症史有关[13]，但两者之间是否相关，目前还有待进一步明确。
　　3 发病机制
　　糖尿病与抑郁症均属于一种心身疾病，二者有着共同的发病机制。其发病机制在于下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）功能紊乱[14]。HPA轴主要介导神经内分泌应激反应和恢复应激下的生理平衡，而患者长期血糖控制不佳及微血管病变可能会造成参与调节这一轴系的海马结构与功能的损害，导致HPA轴对应激后的敏感性增强而分泌大量的CRH[15]，适量的CRH增多有利于机体适应，但CRH持续大量的增加时，则会出现焦虑、抑郁、食欲和性欲减退等机体适应障碍的症状[16]。
　　心理应激、血糖骤变等均会使交感活性增强而致皮质醇水平升高，而皮质醇的变化是患者出现焦虑和抑郁情绪的主要原因；另外，皮质醇生物分泌节律的紊乱导致5-羟色胺系统功能障碍，而去甲肾上腺素和5-羟色胺功能的缺陷则是抑郁情绪发生的主要生化改变[14-17]。 　　其次，抑郁症的发生与雌激素水平的变化也有一定程度的相关性。雌激素不但可以选择性增加5-羟色胺受体的数量，还可以增强酪氨酸羟化酶的表达而促进去甲肾上腺素的合成，从而改善患者的抑郁情绪[15]。
　　另外，近年来研究认为胰岛素岛抵抗是糖尿病与抑郁症的共病的发病机制之一，而且胰岛素抵抗和抑郁症状（采用Beck抑郁量表21调查）呈正相关，并且随着抑郁症状的改善，胰岛素抵抗现象则有不同程度的缓解[18]。
　　最新研究提出炎症假说：认为抑郁症与炎症之间有双向关系；炎症可通过降低海马区域面积和功能而诱发发抑郁症，而抑郁症又可诱导促炎性因子的释放而增加糖尿病发病风险[19]。
　　4 筛 查
　　目前糖尿病并发抑郁症临床特征尚无统一标准，主要表现与原发抑郁症相似的特点。抑郁症的发生会影响患者的血糖控制，加重病情，增加治疗费用，给患者带来工作、学习和生活的负担，同时以上影响反过来又会加重患者抑郁情绪而产生恶性循环，因此应早期明确诊断。目前筛查糖尿病共病抑郁症最常用的方法有抑郁量表、流行病调查用的抑郁量表（CES-D）和糖尿病问题量表（PAID）[20]，但目前无足够证据表明它们的敏感性和特异性是否适用于临床。
　　5 治 疗
　　并发抑郁症的糖尿病患者治疗原则必须是兼顾两者，即在控制血糖及治疗躯体并发症基础上，采用心理干预联合抗抑郁药物治疗。
　　5.1 心理干预
　　临床中常采用以心理支持为主，认知和行为治疗为辅的心理治疗方案，包括普及糖尿病相关知识，进行疾病健康知识的宣教，给予心理支持与疏导等三种干预措施。作用机制：通过糖尿病相关知识的宣教使患者认识到饮食疗法的重要性，提高了自我管理能力；采用心理疏导使患者不良情绪得到改善，避免因不良情绪而导致的暴饮暴食或拒绝进食，间接帮助患者稳定了血糖；通过疾病健康知识教育，提高了患者对疾病的认识程度，进而调动患者积极治疗的主动性，从而更有利于疾病的控制。另外，通过自我管理、认知行为疗法及联合糖尿病宣传教育等心理治疗不但可增加胰岛素敏感性[21]，还可以减少因焦虑及心理压力等不良情绪所致的生长激素、胰升糖素和肾上腺皮质激素的大量分泌，即降低了血糖又改善了抑郁症状[22-23]。
　　5.2 药物治疗
　　目前临床常用的抑郁药物有三环类（TCA）、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）及新型选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）。其中TCA会增加糖尿病患者的食欲和体重而导致血糖升高。单胺氧化酶抑制剂除了改善患者的抑郁情绪外，还可以增加患者体内胰岛素的敏感性，因而易导致低血糖的发生，另外，MAOIs也可增加食欲而使体重增加，以上因素限制了此类药物在糖尿病抑郁症患者中的临床应用[24]。而选择性5-TH再摄取抑制剂（SSRIs）为糖尿病共病抑郁症治疗安全而有效的抗抑郁药物，SSRIs可以降低食欲，减少摄食，进而使血糖下降（空腹血糖下降30%），而且与其它抗抑郁药物相比有更少的不良反应，可达到两者兼顾，因此可作为糖尿病合并抑郁症治疗的首选[25]，其中氟西汀是临床使用最早也是最广泛的SSRIs之一，它通过抑制神经末稍对5-HT的再摄取，而对其它神经递质影响小，并且又不受年龄、体重及肾功能的影响[26-27]，除此之外，氟西汀还可以减少碳水化合物及热量的摄入，降低体重，同时还可以增加胰岛素的敏感性，因此对肥胖2型糖尿病患者效果较佳，是在食欲控制上发挥作用最早的一种SSRIs[24]。
　　最近研究提出新型抗抑郁药物SNRI（5-TH和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）、NaSSA（去甲肾上腺素能和5-TH能抗抑郁剂），如文拉法辛、米氮平等通过增加5-TH和NE能的神经传导而发挥抗抑郁作用，其副作用轻微，对老年及伴有心脑血管疾病者相对安全。
　　糖尿病与抑郁症均为较严重的慢性疾病，两者共同存在时，不但增加了治疗难度，影响愈后，还给社会、医疗及家庭带来沉重的负担，因此，对糖尿病患者，尤其是合并器质性并发症的患者应进行必要的心理评估，以早期识别和诊断，治疗上在降低血糖和治疗并发症的基础上，给予心理疏导和抗抑郁药物联合治疗的方案，以达到平稳降糖、减少并发症的发生，提高患者生活质量的目的。
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