误诊为多关节型幼年特发性关节炎的急性淋巴细胞白血病一例并文献复习

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　　【摘要】以关节痛为首发症状的儿童急性淋巴细胞白血病早期易被误诊为幼年特发性关节炎、风湿热等风湿病，临床上如遇到以关节痛为首发症状者诊断为风湿病而抗风湿治疗效果不佳时应高度警惕其他疾病尤其是白血病的可能。
　　【关键词】急性淋巴细胞白血病；多关节型幼年特发性关节炎；误诊
　　【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0288-02
　　以关节痛为首发症状的儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）早期易被误诊为幼年特发性关节炎（JIA）、风湿热等风湿病，现将本院临床中遇到的一例误诊为多关节型幼年特发性关节炎的儿童ALL报道如下。
　　患儿男，14岁，因游走性关节肿痛7个月，发热、全身乏力3天于2014年9月12日入院。患儿于7个月前先后出现双手近端指间关节、双腕、双膝、双踝肿胀、疼痛，伴夜间痛醒，无晨僵、发热。2个月前在本院风湿科门诊就诊，检查血常规、肝肾功能无异常，HLA-B27 DNA、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体谱、类风湿因子（RF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽抗体（ACCP）、抗链球菌溶血素“O”（ASO）均阴性，血沉（ESR）110mm/h，C反应蛋白（CRP）114mg/L，胸片及骨盆片无异常，初步诊断为多关节型JIA，予“泼尼松 10mg Qd、阿西美辛 90mg Qd、柳氮磺吡啶 0.5 Tid、白芍总苷 0.3 Tid”治疗后症状缓解。入院前3天患儿出现发热，体温37.8℃，全身乏力，伴头晕、面色苍白、右肘关节肿痛，活动受限，双前臂及腰肋部出现瘀斑。入院查体：T 37.5℃，重度贫血貌，双前臂、腰肋部可见大片瘀斑，颈前三角、双腋窝可扪及14个大小约2cm×1cm淋巴结，质中，无压痛，活动度好。右上眼睑肿胀。胸骨压痛（+）。肝肋下3cm可触及，质中，无触痛及叩痛，脾肋下2cm可触及，无触痛。右肘关节肿胀，局部皮温升高，压痛明显。辅助检查：血常规：白细胞 58.7×10E9/L，中性粒细胞 0.82，红细胞 1.94×10E12/L，血红蛋白 51g/L，血小板 20×10E9/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）71U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）52U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）98U/L，碱性磷酸酶（ALP）507 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）4538U/L，乳酸脱氢酶同工酶（LDH-1）565 U/L； ESR 125mm/1h，CRP 154mg/L；B超示中度肝脾大。经骨穿检查确诊为急性淋巴细胞白血病（ALL），予长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松联合化疗及输浓缩红细胞、机采血小板治疗后病情好转出院。
　　讨论：国际抗风湿病联盟（ILAR）将16岁以下儿童，不明原因、持续6周以上的关节肿胀统一命名为幼年特发性关节炎（JIA），分为全身型JIA、少关节型JIA、多关节型JIA、银屑病性JIA、附着点炎症相关JIA及未定类JIA。JIA的临床诊断标准：⑴年龄小于16岁；⑵关节肿、痛、热、紧张或活动受限；⑶病程持续6周以上；⑷除外已知病因所致关节炎[1]。本病例以游走性关节肿痛为首发症状，受累关节16个，首次辅助检查除ESR、CRP显著升高外血常规、肝肾功能、HLA-B27 DNA、ANA、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体谱、RF、AKA、ACCP、ASO、胸片及骨盆片均无异常，应用糖皮质激素及改变病情抗风湿药治疗后症状一度缓解，酷似多关节型JIA，但患儿无眼葡萄膜炎、血管炎，与该病不符，且短期内出现发热、乏力、右肘肿痛、双前臂及腰肋部瘀斑，体查浅表淋巴结及肝脾肿大，再次检查白细胞、乳酸脱氢酶明显升高，红细胞、血红蛋白及血小板明显减少，高度怀疑恶性血液病，经骨穿检查确诊为ALL。白血病细胞异常增生致骨髓腔内压力增高、骨皮质破坏、骨膜下出血或骨膜反应、关节囊腔受白血病细胞浸润破坏均可导致骨关节疼痛。约25%儿童ALL以四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节痛为首发症状，其中部分呈游走性关节痛，常伴有胸骨压痛，但关节肿胀及功能障碍较少见。一项为期2年、涉及28名患儿的前瞻性研究发现，有50%的患儿首先出现关节症状，常见于膝关节，侵袭2-3个关节的较少见，4个关节以上的更少见[1]。与JIA相比，ALL的关节痛更严重，但极少有关节局部红肿或皮温升高。
　　国内报道[2]以骨、关节、肌肉疼痛起病的儿童ALL的病例较多，而国外文献[3]报道骨、关节、肌肉疼痛的发生率儿童和成人ALL均为25%。早期ALL的骨、关节、肌肉疼痛发生部位与性质多不固定，因其缺乏特异性的临床表现，与JIA、类风湿关节炎、风湿热、血清阴性脊柱关节病及系统性红斑狼疮等风湿病的临床表现十分相似。临床上凡遇到有骨关节肌肉疼痛诊断为风湿病而抗风湿治疗效果不佳，应高度警惕其他疾病尤其是血液系统肿瘤的可能。唐新意等对合并关节痛的ALL误诊病种的统计结果显示，最常见的误诊病种为风湿类疾病，占57.4%，其后依次为上呼吸道感染、淋巴结炎、肝炎、结核、淋巴瘤、再生障碍性贫血等疾病。
　　ALL细胞表面含有大量糖皮质激素受体，糖皮质激素可通过细胞表面糖皮质激素受体使恶变的淋巴细胞固缩或溶解，早期应用糖皮质激素可使骨、关节、肌肉疼痛、发热及肝脾、淋巴结肿大等症状得到暂时缓解，外周血原幼稚细胞可能消失，极易延误ALL的确诊。随着病情发展，激素治疗效果欠佳，大量白血病细胞增生，骨关节痛多呈弥漫性锥样刺痛，与客观临床体征不一致，且压痛明显，常伴有其他常见的白血病表现：如贫血、出血、感染、浅表淋巴结肿大、胸骨压痛、肝脾肿大和血液学多参数异常。由于基层医院医生对伴有骨关节肌肉疼痛的血液系统疾病认识不足，诊断思路较狭窄，往往只考虑到疼痛局部问题，且在未明确诊断之前应用糖皮质激素治疗会造成一些假象，易掩盖病情。因此，对以骨关节痛为首发症状的患者，在诊断未完全明确时应尽量避免应用激素类药物治疗，应考虑到有无血液系统疾病的可能，除必须注意骨关节疼痛本身特点及全身伴随症状外，还需重视外周血形态学观察及进一步的骨髓细胞学检查，争取早期确诊及合理治疗。
　　参考文献：
　　[1] 叶志中等主编. 儿童风湿病学. 北京：人民卫生出版社，2009.12 452-453.
　　[2] 张之南，沈悌. 血液病诊断与疗效标准[M]. 3版. 北京：科学出版社，2007：116-121.
　　[3] Radaelli A，Laskin BL，Stephens JM，et al. A systematic literature review of the clinical and epidemiological burden of acute lymphoblastic leukaemia（ALL）[J]. Eur J Cancer Care 2005，14（1）：53-62.
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