血管腔内支架的发展
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【摘 要】 血管腔内支架（ES）是采用高性能医用金属和（或）高分子材料加工制成的一种长期或暂时留置于血管内的支撑假体；而将这种假体通过介入放射学技术置入人体，用于治疗血管急性闭塞、夹层（冠状动脉内膜撕裂）和再狭窄或非血管腔内狭窄性病变的过程称为血管腔内支架治疗，是介入性治疗医学的一项新途径。本文对目前国内外在血管腔内支架研究领域的一些进展进行概述。
【关键词】 血管腔内支架 复（带）膜型支架 血栓形成
【中图分类号】 R543 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0359-01
1 血管腔内支架的发展现状
目前常用于制作支架的材料有金属铝、医用不诱钢及镍钛合金等。金属支架在进入临床治疗后取得了令人瞩目的疗效，但是经过十多年的应用也逐渐暴露出一些金属支架的不足和弊病， 如易致血栓形成，再狭窄率高，造成血管壁损伤以及永久保留体内等等。针对以上不足，目前已经研制开发出覆膜支架和药物洗脱支架（DES）等。
2 血管腔内支架分类
支架的类型按照在血管内展开的方式分可分为自展式和球囊扩张式两种。前者如Z型支架及网眼状的支架等，其可在血管内自行扩张。后者自身无弹性，依靠球囊扩张到一定径值而贴附于血管内。
支架按表面处理情况分可分为裸露型、涂层型和覆膜型。裸露型金属支架表面仅作抛光处理，使其表面光滑，减少血栓形成性。不锈钢支架经电镀抛光后可有铬氧化物薄层。 涂层型即在金属表面涂以肝素、氧化钛等物质，以减少血栓形成。复（带）膜型支架即在金属支架的外表复被可降解或不可降解的聚合物薄膜。复（带）膜支架主要有两种构形：一种是全包被支架，即被膜完全包绕内支架；另一种是被膜部分包被支架，即被膜只包绕支架的中间 部分，支架的两端各有少部分裸露。其金属支架多采用z型、wallstent型、strecker型等。被膜材料种类很多，如聚四氟乙烯、聚酯、聚氨酯、硅酮、尼龙、涤纶（dacron）或真丝织物 等。复膜支架既保留了金属支架的理化特性，又具有复膜所带来的特殊作用：治疗动脉瘤、 动静脉瘘，复膜带药阻抗支架腔内血栓形成、肌纤维增生或内膜增生。药物洗脱支架也称之为药物释放支架，通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物，当支架置入血管内病变部位后，药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放至血管壁组织而发挥生物学效应。
按支架功能分：可分为单纯支撑型和治疗型两类。所谓单纯支撑，即以支架支撑狭窄段血管或闭塞再通后的血管，以保持血流通畅，恢复远端组织器官的血供。治疗型支架除起支撑作用外，是指为预防支架置入后再狭窄而采用的治疗性措施。目前已应用或正处在实验研究阶段的措施有二种：第一种是在金属支架外表涂带药物和利用支架外的复膜携带治疗物质；这些物质主要有抗血栓形成药物，如肝素、t-pa；种植基因工程修饰过的内皮细胞；进行基因治疗（抗血栓、阻止平滑肌细胞增生）。第二种是放射性支架：将支架覆盖一层放射性 同位素或用放射性同位素制成支架，通过放射性同位素持续释放射线来抑制血管内膜增生。
3 血管腔内支架的特性及作用机制
特性：血管腔内支架是一种由金属不锈钢或其它特殊材料制成的血管内支撑器，它具有良好的可塑性和几何稳定性，可在闭合状态下经心导管送至病变部位，再用气囊扩张等方法使之展开，起到支撑血管壁的作用。理想的ES必须具备以下特性：①有较好的生物相容性，避免排斥反应的发生；②在X线下容易观察性，便于了解置入的血管支架状态；③最小的促凝作用，置入后不易发生凝血反应和血栓，不易引起血管壁的炎症反应和内膜增生；④具有较好的柔韧性，容易推送到病变部位；⑤易扩张、支撑力强，有机械持久性；⑥扩张后金属面积小。
作用机制：目前认为血管腔内支架的作用机制有：①有效地封闭了损伤血管内膜形成的夹层动脉瘤和内膜皮瓣，消除了明显的血流障碍；②在病变靶血管段建立了一个大而平滑的通道，为损伤的血管内膜修复提供了空间和时间；③降低病变血管的剪切力，减少血液湍流和淤滞，改善组织器官的血流灌注。
4 临床应用
目前冠状动脉支架的临床应用已取得了可喜的效果。Debbas等报道Wallstent支架植入后104个月的随访结果显示，1年无事件生存率（EFS）在再狭窄组为75%，Bailout（PTCA术后急性闭塞或结果不满意者）组为55%，静脉移植血管组为40%。冠状动脉造影随访结果显示，与PTCA相似，支架植入术后6个月所观察到的内膜增生，在5～9年内保持稳定。ES现已广泛应用于腹主动脉、髂动脉和股动脉病变；亦应用于肾动脉狭窄，腔静脉与中央静脉狭窄，锁骨下动脉和大隐静脉狭窄等。Blum等报告，在他们治疗的154例腹主动脉瘤中，随访15个月，按瘤体从循环系统中消除为标准，最初成功率：采用直管状ES为86%，采用叉状ES为87%，仅有3例转为外科治疗，而与外科手术治疗比较，采用EVT带膜ES治疗的83例中，没有死亡及严重并发症出现；而外科治疗的病死率则为4% ，出现严重并发症者为3.3%，显然ES治疗优于外科手术治疗。
5 局限性与展望
ES经历了几十年的发展过程，已成为公认的解决血管并发症的最有效的手段，但ES的置入治疗还有一些问题亟待解决。
原材料的选择与支架特性：支架材料的选择直接影响其特性如生物相容性、柔韧性、可视性、扩张性、致血栓形成性、内皮细胞覆盖亲合性及机械性等，目前还没有使上述特性都兼而有之的材料。从生物和物理特性看，钽丝与不锈钢的特性无显著性差异，于是人们通过改进原有设计，不断推出新型支架或在支架上覆盖肝素、聚合物或用有抗凝基因的内皮细胞来改善支架的生物学特性。
血栓形成的预防：ES植入后腔内血栓形成的预防是个棘手的问题，需要多途径的努力。如试验用其它材料制作生物可降解支架，应用同位素、低分子肝素、新抗血小板药物糖蛋白Ⅱa/Ⅲb抑制剂等以及提高支架植入操作者的熟练程度都可达到预期效果。
6 结论
总之，随着血管支架生产技术的不断发展，将会有更优异的支架产品产生，如镁合金可降解支架已成为目前各学者的一个研究热点，该支架研究成功，将会在很大程度上延长心血管病人的寿命和改善他们的生活质量。
参考资料
[1]汪忠镐 《管腔内支架的研究进展及其临床应用》；
[2]童晓明、吕承忠 、沈学东等《管腔内支架的研究进展及其临床应用》；
[3]李梓伦、王丽萍、常光其等 《颈动脉内膜剥除术及支架成形术治疗颈动脉狭窄的相关研究》；
[4]李潮、李选、曲雯、高峰、崔仲奇等 《急性胸降主动脉夹层的管腔内支架人工血管治疗》。
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