老年人脑卒中并发吞咽障碍的康复护理研究进展

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　　【摘 要】 随着疾病谱的改变，脑卒中合并吞咽障碍有着很高的发病率。而吸入性肺炎是脑卒中后吞咽障碍的严重并发症，但是随着现代医疗手段的发展，通过早期的筛查，采取行之有效的康复护理手段，及动态的评估吞咽障碍的程度，再次采取护理干预行为，可以有效的改善吞咽功能，降低吸入性肺炎的发生，从而提高患者的远期的生活质量。
　　【关键词】 老年人 吞咽障碍 吸入性肺炎 康复护理
　　【中图分类号】 R473 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0231-02
　　随着现代科学技术的不断发展，医疗水平的不断提高，人类的生理年龄不断地得到延长，人口老龄化已成为世界性的难题。据2010年第六次全国人口普查数据公报[1]显示，全国60岁以上的老年人占总人口数的13.26%，65岁以上为8.87%。全国脑卒中标化患病率为1111.5/10万，其中60岁以上是高发年龄段，占构成比32.4%[2]。而吸入性肺炎是脑卒中后吞咽障碍患者的严重并发症之一，其发病率高达40%[3]。因此，宜早期采取康复护理干预措施，及早的促进其吞咽功能的恢复，降低吸入性肺炎的发生率。本文就吞咽障碍的发生机制，筛查方法，康复训练的方法，效果评价进行综述，旨在为临床有效预防吞咽障碍后并发吸入性肺炎提供参考与借鉴。
　　1 吞咽障碍的发生机制
　　吞咽是一个复杂的生理反射过程包括认知期、准备期、口腔期、咽期，食管期，整个过程受大脑皮质、皮质延髓束、脑干核束、吞咽中枢等Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅡ对脑神经及脊神经控制，需要各期的解剖结构协同运动才能完成一个有效的吞咽过程。当支配吞咽肌的神经损害后，舌运动受限，软腭麻痹，口腔内和咽部的压力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移动乏力，通过时间显著延长，滞留增加球上损害，患者食管入口部的括约肌和环甲咽肌反射亢进或痉挛，吞咽肌肉运动不协调，导致食物误咽入气管[4]。
　　2 吞咽障碍的筛查方法
　　2.1 洼田饮水试验[5]
　　患者取坐位，让其按习惯喝下温水30ml。评估标准：Ⅰ级：能1次喝完无呛咳；Ⅱ级：能分2次以上喝完无呛咳；Ⅲ级：能1次喝完，但有呛咳；Ⅳ级：能2次喝完，但有呛咳；Ⅴ级：频发呛咳，难以全部喝完。正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级 。据有关文献报道[6]，洼田饮水试验联合脉冲氧饱和度监测能更客观地评估患者的吞咽功能，易发现隐形误吸，有效提高吞咽障碍的检出率。
　　2.2吞糊试验[7]
　　备100ml凉开水，加入凝固粉搅拌将水调配成浓稠度不同的5个稠度档（见表1）让病人取端坐位，取其中50ml用5ml茶匙喂食，若病人出现呛咳，清喉咙，声音变浑浊，吞咽延迟或不吞咽，经皮血氧饱和度2min内下降超过4%，判断该吞糊试验失败；无以上情况发生则视为该吞咽测试通过。
　　表1 凝固粉调制表
　　2.3视频荧光造影检查[8]
　　（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）是误吸评分的金标准。患者取站位或端坐位，选用76%复方泛影葡胺作为流质食物，76%复方泛影葡胺+营养米粉（1：1混合）作为糊状食物。在X线透视下嘱患者分别咽下流质食物5ml，10ml；糊状食物10ml。同时以侧位，斜位及正位成像，对吞咽的不同阶段予以评估。包括误吸判断及吞咽困难程度判断。
　　2.4 纤维鼻咽镜吞咽功能检查[8]
　　（Fibroptic Endoscopic Evaluation of Swallowing，FEES）患者取坐位或卧位，鼻腔内膜表面局部麻醉，经鼻腔放置电子喉镜，首先观察咽喉部粘膜情况，声门闭合情况，唾液潴留情况。然后嘱其吞咽制备的美蓝染色糊状食物，如有误吸应立即停止检查。若无，则观察鼻咽反流，咽肌收缩情况，会厌谷和梨状窝潴留，喉渗漏、误吸等。
　　3 吞咽障碍的康复护理
　　3.1 康复护理开始的时机
　　中枢神经系统具有很大的可塑性和修复能力，宜早期，科学，合理的进行康复训练。沈斌[9]认为脑卒中后3天是康复训练开始的最佳时间。于小平[10]认为根据患者生理活动节律变化给予康复训练，能有效改善患者的吞咽障碍，促进吞咽功能康复.
　　3.2 基础训练
　　3.2.1 吞咽反射的重建和强化
　　陈静[11]等提出咽部冷刺激法：用棉棒蘸少许冰，轻轻刺激软腭，舌根部及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，每天3次，每次10-15下。寒冷刺激能有效强化吞咽反射。魏冬侠[12]等报道，通过用湿棉花棒蘸取VC片磨成的粉末直接刺激舌体的中间，每次训练刺激3-4次，训练时间为15分钟。当味蕾受到酸刺激唾液分泌增多，吞咽反射增强，有效地提高了相应区域的敏感度，使吞咽反射更加强烈，从而改善了吞咽过程中必须的神经肌肉的活动。
　　3.2.2 口腔肌群的运动训练
　　吸允训练可以通过模仿吸吮动作，体会吸吮的感觉，方法是将患者的手洗净，用无菌纱布缠绕于患者示指，将示指放于口中做吸吮[13]。其次，通过张口闭口的开关颌关节动作促进面颊部、唇部肌肉的运动；通过张口舌部前伸，并向两侧嘴角左右摆动，锻练舌部肌肉，休息2分钟后，再进行笑、吹气、鼓腮、磕牙等动作，以增强吞咽肌群的力量[14]。
　　3.3 摄食训练
　　经口摄食训练
　　3.3.1 体位的选择
　　是根据患者的个体情况选择适合他的最佳体位。当生命体征平稳，病情允许时，可采用60～90°卧位，颈前倾，可最大限度保护气道[15]；不能坐位时，应取抬高床头30°以上的半卧位；若病情不允许，必须采取卧位时，头与身体向健侧倾斜45°
　　3.3.2 食形态的选择 　　原则应选择密度均匀，黏度适当，不易松散，通过咽喉部到食管时易变形，粘膜残留少的食物。主要形态分为：稀流质、浓流质、半流质、半固体和固体。顺序为：黏性半流质（果冻、酸奶等）→半固体（粥、面条）→浓流质（蜂蜜）→固体或稀流质。
　　3.3.3 摄食过程的管理
　　选用薄而小的勺子从健侧喂食，尽量把食物放置于舌根部，量先从3～4ml开始，酌情增至10～20ml，给予充分咀嚼和吞咽的时间，确保口腔内无食物，在给予下一口[16]。
　　3.4 鼻饲
　　叶秋兰[17]在其研究中提出：早期鼻饲有助于促进脑卒中伴吞咽障碍患者神经功能康复；有助于降低脑卒中伴吞咽障碍患者误吸和吸入性肺炎的发生率。但是有文献[18]报道，中度吞咽障碍患者，鼻饲喂养组吸入性肺炎发生率高于经口喂养组。鼻饲喂养组置管时间延长可增加吸入性肺炎发生率。且长时间置管可导致患者吞咽相关肌肉的失用性萎缩影响患者远期预后河生活质量。因此，对于中度吞咽障碍且意识清醒的病人宜采取经口喂养途径。而重度吞咽障碍比较公认的是采取鼻胃管途径喂养。鼻饲时选择大小合适的胃管，插管的深度传统为耳垂-鼻尖-剑突的距离（45～55cm），现在在常规的基础上增加15cm[19]，当插管深度在55～65cm时可以减少食物的反流[20]。鼻饲时取半卧位，抬高床头30～60°，鼻饲完毕后持续取半卧位30分钟以上[21]，能较好的减少误吸和吸入性肺炎的发生。每次鼻饲前后采用脉冲式手法注入温开水20ml以冲洗胃管。每次鼻饲的量150～200ml，间隔时间为2小时，当胃残留量超过100ml时，应延长鼻饲间隔或适当减少鼻饲量。当在康复医师指导下进行吞咽功能训练，吞咽障碍减轻后可以转为经口途径喂养。
　　3.5 口腔护理
　　脑卒中后吞咽障碍患者肺部感染大都是因为存在误吸。吞咽障碍患者的感觉神经受损，无法感知口腔内是否有食物残渣，加之不能按正常人的量和次数喝水，使得食物残渣、口腔内定植细菌，唾液、脱落上皮细胞形成的牙菌斑而导致吸入性肺炎的发生[22]。因此，口腔的卫生程度对肺部感染的预防是至关重要的。全凤英[23]等报导，口腔护理可以显著减少脑卒中患者肺部感染的发生率。除了常规的口腔护理外，方平[22]等利用高压灭菌的棉线引流管的虹吸原理持续引流口腔分泌物（30cm长的三股棉线内置于20cm长的橡胶管内，棉线两端均打线结，置于口腔中的一端的棉线打3个线结，以增加重量，保证其位于口腔最低处，另一端棉线打结防止脱出橡胶管），并用自制固定带固定于双耳，末端连一容器以装引流出的口腔分泌物。正常成年人24小时唾液量为1500ml左右，当分泌异常增多，采用棉线持续引流，有效的减少护士的工作量，降低口腔粘膜的损伤和吸入呼吸道的风险。
　　3.6 心理护理
　　脑卒中发病急，致残率高，部分患者由于表达困难或基本生理需求受到影响，失去原本拥有的社会价值，不能进行正常的工作和生活，出现了烦躁，易怒和抑郁情绪，甚至拒食等现象，心理护理是吞咽功能恢复的前提[24]。针对每个患者的不同性格特点、文化生活背景，分别进行有的放矢的心理疏导。首先要与患者家属进行有效的沟通，使患者能正确的认识疾病，告诉其发生吞咽障碍的原因及预防误吸的方法。其次，告知患者家属尊重、体谅患者，耐心的倾听患者的诉求，并取得家属的了解，支持和配合。最后，与患者及照顾者建立良好的护患关系，提高患者配合康复训练的依从性。
　　3.7 照顾者的照顾及应对误吸的技巧
　　吞咽障碍的康复训练是一个漫长的工程。除了在专业的医护人员指导下的训练外，后期的家属照顾也是相当重要的，直接影响患者进食的安全性[24]。护士要教会家属进食体位、喂食方法、食物选择等，并指导其学会应对不良反应的方法。
　　3.8 其他辅助康复的方法
　　孔磊[25]等人用高压氧治疗脑卒中后合并吞咽障碍结合吞咽功能康复训练比单纯地进行吞咽功能康复训练疗效更好，能明显改善病人的吞咽功能。巩遵科[24]等采用神经肌肉电刺激合并吞咽训练对吞咽障碍患者吞咽肌群运动的协调性和灵活性，减少误吸可能性均有明显的改善。
　　4 效果评价及评价标准
　　吞咽障碍的康复训练是一个复杂的连续动态过程。因此对其进行动态的评估是十分必要的。目前比较公认的是藤岛一郎吞咽疗效评价标准。1分：不适合任何吞咽训练，且不能经口进食；2分：仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食；3分：可有摄食动作，但仍不能经口进食；4分：在安慰中可少量进食，但仍需静脉营养；5分：1～2种食物经口摄食，需部分静脉营养；6分：3种食物经口进食，需部分静脉营养；7分：3种食物经口进食，不需要静脉营养；8分：除特别难吞咽的食物外，均可进口进食；9分：可进口进食，但需要临床观察指导；10分：正常摄食吞咽能力。
　　综上所述，①吞咽障碍是脑卒中患者中常见的并发症，通过康复训练可以有效的降低吸入性肺炎的发生，改善和提高患者远期的生活质量。
　　②卒中后合并吞咽障碍的康复护理是一个复杂的过程。不仅需要专业医护人员的指导，更需要患者及家属的密切配合。
　　参考文献
　　[1]2010年第六次全国人口普查数据公报
　　[2]翟屹，王文志，赵文华等.我国35岁以上居民脑卒中患病情况和发病年龄.中华预防医学杂志.2009，43（12）：1069-1072
　　[3]李建萍.饮食干预预防脑卒中患者吸入性肺炎的研究.护士进修杂志，2009，24（4）：345-346
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　　[5]大西幸子，孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志，1997，3（20）：141-142
　　[6]邝景云，彭伟英，李美琼等.吞咽障碍筛查对降低急性脑卒中患者吸入性肺炎的作用.护理学杂志，2011，26（9）：25-27
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