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1例主动脉瘤夹层动脉瘤行Bentall术、全主动脉弓置换术、象鼻术的护理配合

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  【中图分类号】R654.3 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019(2014)03-0371-02
  主动脉夹层动脉瘤是指主动脉内膜及中层损伤后,血液经撕裂的内膜口进入主动脉壁中层,产生血管壁剥离,形成假性腔道。随血流剥离逐渐延展呈瘤样扩张,侵及主动脉瓣环,导致瓣环变形扩张,形成主动脉瓣关闭不全。主动脉夹层动脉瘤可引起心包出血产生心包填塞,甚至大血管破裂出血导致患者突然死亡[1]。我院于2011年6月30日在深低温停循环选择性脑灌注下进行Bentall手术(升主动脉、主动脉瓣置换、左右冠状动脉移植术),全主动脉弓人工血管置换术+象鼻手术取得成功,现将护理体会报告如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料:患者男性,年龄47岁,主动脉夹层动脉瘤(Ⅰ型) 。临床主要表现为颈部和上肢静脉怒张,有突发胸脊部撕裂样疼痛,术前心功能Ⅲ级。超声心电图可见升主动脉明显增宽及主动脉瓣关闭不全,主动脉硬化。CT检查见撕裂的内膜,真假动脉两腔血流。手术采用深低温,停循环,术中最低鼻咽温降至18℃,肛温20℃,术后自动复跳。该患者2周后恢复良好出院。
  1.2 手术方法:手术在全麻低温体外循环下进行,采用胸骨正中切口,置股动脉及上、下腔静脉插管后转流降温,阻断循环。切开升主动脉,直接灌注冷含钾血心肌停跳液,切除病变主动脉瓣,置换人工机械瓣膜。停循环,切开右腋动脉进行双侧脑灌注,切断降主动脉起始部,将带3分叉人造血管的远端折叠缝合,向降主动脉远端真腔置入长约3cm的游离人造血管,用4-0prolene线连续缝合,夹闭人工血管近心端,恢复全身循环。修剪左锁骨下、左颈总动脉及右无名动脉,用5-0prolene线分别于人工血管3分叉吻合。将左、右冠状动脉移植到带瓣人工血管上。4-0prolene线加牛心包垫片连续缝合法行人工血管与主动脉近心端端-端吻合。复温、排气、开放循环。升温后停循环,止血关胸。
  2 护理配合
  2.1 术前准备
  2.1.1 患者准备:由于病情复杂手术涉及大血管操作难度大患者难免会产生紧张、焦虑、恐惧等心理反应[2]。手术前1天参加手术的护士应访视患者,向患者简单介绍手术室的环境、手术目的、注意事项以及手术成功的病例,以减轻患者的不良情绪,增加手术治疗的信心[3]。
  2.1.2 护士准备:参加术前讨论,了解患者病情、术前准备情况、各项检查指标、术中可能采取的手术方式以及可能出现的意外情况,以便提前做好心理和物品准备。
  2.1.3 用物准备:常规心脏手术器械1 套、体外循环插管1 套、无菌冰泥、测瓣器1 套、各种型号带瓣人造血管、机械瓣膜、冰帽、加压袋、止血药及生物蛋白胶等。
  2.1.4 仪器准备:电刀、除颤器、胸骨锯、头灯及冷光源仪器、血气分析仪、吸引器、暖风机等,保证运转正常。
  2.2 巡回护士配合
  2.2.1 温度调节:患者入室前先调节室温至22 ℃~25℃,湿度在50%~60%为宜。术中放置鼓膜、鼻咽腔、肛温测温头,次3处温度代表脑部、上半身和全身的温度,是手术中监测温度的主要依据,插入深度需适宜并固定牢固。巡回护士在体外循环开始时,在患者头部置冰帽,密切关注手术进展,协助灌注师在深低温停循环时做好降温和复温的护理。①降温:为降低脑组织代谢,减小耗氧量,提高脑细胞对缺氧的耐受性,积极做好脑保护,将室温调至18℃左右,在头部和颈动脉搏动处放置冰囊、冰帽,使脑部降温更加均匀和充分。②复温:复温速度不可过快,否则会因温差过大引起组织水肿、细胞损害,或于血液中形成气栓,故应缓慢呈阶梯式复温,以保证机体氧的供需平衡。暖风机设置温度在38℃~42℃,暖风机出风口避开会阴部,以免烫伤。冲洗液加温至37℃使用,室温调至23℃~25℃,为恢复和维持至正常体温做好准备。
  2.2.2 麻醉配合及体位准备:患者入室核对无误后,尽快建立静脉通路,注意保护患者的隐私,协助麻醉医生完成各种穿刺操作。患者取仰卧位,右肩下垫一软垫(1000ml百特盐水),患者双侧上肢外展角度适中并固定,防止各种管道受压、拖出。受压的骨隆突处需用软垫保护。
  2.2.3 连接仪器:正确连接设备仪器导线,接通电源处于工作状态。电刀的负极板需粘贴牢固,以免灼伤患者。
  2.2.4 术中观察:行Bentall术、全主动脉弓人工血管置换术+象鼻手术动脉压不宜过高,以免吻合口渗血,巡回护士在术中应密切观察,随时与手术医生、麻醉医生、体外循环灌注师联系。注意保持尿管引流通畅,并在体外循环前、中、后的尿量应及时倾倒并记录。保持两路静脉通畅非常重要,一路可使用加压袋快速输血以补充有效血容量,维持循环稳定,随时观察瞳孔有无变化。另一条通路交替输注浓缩血小板,冰冻血浆、纤维蛋白原,以患者可耐受的最快速度输注,以便迅速达到一个高的止血水平。同时备足红细胞、血浆、血小板以便急用。
  2.3 器械护士配合
  2.3.1 器械、物品准备:除应准备心脏手术常规器械外,还要备特殊器械:如各种型号、角度的无损伤阻断钳,血管夹,精细镊子,精细针持,流出道探子,冠状动脉探子,测瓣器,粗阻断管,乳突牵开器,橡皮弯血管钳。牛心包补片、4-0 Prolene线及5-0Prolene线、2-0带垫片换瓣线,心外膜起搏导线等。
  2.3.2 体外循环用物准备:多侧孔股动脉插管,直角不锈钢头上、下腔静脉插管,左房减压管,灌注管(手持直头灌注管、软头灌注管),脑部灌注管2根(带气囊),2套右心吸引管道,各种型号管道接头(直头,三叉头)。
  2.3.3 术中配合:认真确认灭菌有效期后逐一放上手术台,并提前洗手,整理手术台,与巡回护士一起清点所有物品,包括零星物件。待医生洗手完毕,协助医生穿手术衣及戴手套,并协助铺巾。将双侧腹股沟包括在手术野中,常规正中胸骨劈开与游离股动脉同时进行,剪开心包,全身肝素化,置股动脉及上、下腔静脉插管,建立体外循环。转流,降温,阻断主动脉,剪去病变主动脉瓣,置换带人造血管的主动脉机械瓣,用2-0带垫片换瓣线间断缝合固定。并解剖出左、右冠状动脉,与此同时缓慢降鼻温至18℃,停循环,双侧脑灌注,切断降主动脉起始处,用4-0prolene线将人造血管在其本身上翻转约3cm,然后将双层人工血管边缘缝合至降主动脉,并在外面用牛心包垫片衬垫,吻合完毕,将3cm长的“象鼻”留在降主动脉腔内,关闭人工血管近心端,恢复全身循环,用5-0prolene线分别与人造血管三分叉吻合,7号针头排气。然后用电刀在带机械瓣膜的人工血管侧壁上打2个孔,用5-0prolene线分别与左、右冠状动脉吻合。最后修剪主动脉窦,用4-0prolene线加牛心包垫片连续缝合行人工血管与主动脉近心端端-端吻合。复温,充分排气,开放循环,心脏自动复跳。清点物品及缝针,逐层关胸。   3 术后护理
  3.1 血压监测:保持动脉血压平稳,手术有多处动脉吻合口,术后血压过高容易引起吻合口破裂、出血、脑血管意外或梗死的危险。血压过低又影响重要器官的供血。因此,血压维持在适当的范围是护理的关键。术前有高血压病史,术后血压不能超过原来的基础血压。术后烦躁病人,由于紧张、焦虑可导致中枢神经和植物神经功能紊乱,使血压升高,必要时联系医生遵医嘱使用镇静药物,如吗啡、安定等。
  3.2 出血的观察:由于Bentall、全主动脉弓置换术、象鼻术的手术创面大,主动脉壁的质量多不理想,手术和体外循环时间长,术后常常渗血较多。因此术后应严密观察纵膈、心包引流管引流液的量、颜色、性质,并及时做好记录,术后定时挤压引流管,并给予低负压吸引,负压不超过0.59kp~1.18kpa,以防止吸引力过大导致吻合口渗血。术后每小时纵膈、心包引流管引流液超过200ml且持续超过3h或短时间内有大量红色血液引出,应警惕有活动性出血的可能,应严格按医嘱及时准确给予止血药物,并查激活凝血时间(ACT),了解鱼精蛋白中和情况,如经积极处理,短时间内仍有较多血液引出并有血块,中心静脉压高,血压下降,心率加快,应立即开胸止血,以防心包填塞,并立即输血补充血容量。
  3.3 神经系统的观察:因主动脉阻断时间较长,术后吻合口及移植血管内血栓形成导致脑组织缺血,也可因血液供应恢复后引起脑组织缺血再灌注后损伤,这些原因都可导致意识异常和肢体活动障碍[4]。因此,术后应严密观察意识、瞳孔及肢体感觉运动功能等,如出现烦躁不安,加保护性床栏和约束带,避免意外发生或各种管道脱出。
  3.4 预防感染:Bentall术、全主动脉弓置换术、象鼻术因手术时间长,手术野与手术创面广泛,术后感染机会较一般心内直视手术多,应积极预防术后心内膜炎和肺部感染。术后采用电子探测仪进行肛温监测,对术后持续高热者应提高警惕,常规做血培养及药物敏感试验,选择敏感抗生素。加强呼吸道管理,防止肺部感染。
  4 小结
  Bentall术、全主动脉弓置换术、象鼻术由于病情复杂,手术难度大,为确保手术成功,参加人员术前应参加病例讨论,并充分做好器械、物品的准备,保证仪器设备完好。要求手术室护士应具有良好的心理素质,丰富的临床经验和专业的理论知识,熟悉手术过程,做好充分的术前准备及术中良好的护理配合,加强脑保护,尽可能的缩短手术时间,对可能出现的意外情况做好应对措施,保证手术顺利进行。
  参考文献
  [1] 孟旭,陈宝田.心脏外科围手术处理手册[M].北京:人民军医出版社.1999,46
  [2] 王建凤,吕秀坤,黎芳,等.Bentall 手术配合体会[J].护士进修杂志, 2002, 17 (8): 597
  [3] 卓宏,吴志敏,曾俊.胸主动脉瘤的手术配合[J].齐齐哈尔医学院学报,2002,23(11): 1266
  [4] 余小曼,吴敏,杨云,等.马凡综合征行Bentall 手术的配合及护理[J].护士进修杂志, 2006,21(5): 442
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