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大数据时代电子病历应用难点分析及对策

作者:未知

  摘要:随着国家“十三五规划”正式落地,“健康中国”正式升级成为国家战略,大健康产业也迎来了发展机遇期。通过信息技术和大数据技术的支持,医疗行业可实现对现有医疗资源的重新整合,提高整个医疗行业的运行效率。以大数据分析为基础,实现个性化健康管理将成为未来健康产业的发展趋势和突破口,大数据的应用会挖掘出大健康产业的巨大潜力。医疗行业的大数据革命已经到来,而医疗健康行业早就遇到了海量数据和非结构化数据的挑战,尤其以患者电子病历数据为难点。本文将以卫生部最新规范《电子病历系统功能规范(试行)》为基础,结合我院在实施结构化电子病历中遇到的难点,分析其中的问题所在,探讨医院实施电子病历的解决办法,介绍结构化电子病历的相关技术,电子病历应用的效果,探讨结构化电子病历在临床应用中的前景。
  关键词:医疗大数据;结构化电子病历;临床应用
  中图分类号:R197.323                                文献标识码:B                               DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.001
  文章编号:1006-1959(2019)10-0001-03
  Abstract:With the official "13th Five-Year Plan" officially launched, "Healthy China" officially upgraded to become a national strategy, and the big health industry also ushered in a period of development opportunities. With the support of information technology and big data technology, the medical industry can re-integrate existing medical resources and improve the efficiency of the entire medical industry. Based on big data analysis, personalized health management will become the development trend and breakthrough of the future health industry. The application of big data will tap the great potential of the big health industry. The big data revolution in the medical industry has arrived, and the medical health industry has long encountered the challenge of massive data and unstructured data, especially with patient electronic medical record data. This article will be based on the latest regulation of the Ministry of Health "Electronic Medical Record System Functional Specification (Trial)", combined with the difficulties encountered in the implementation of structured electronic medical records, analyze the problems, and explore the hospital's solution to the implementation of electronic medical records. Introduce related technologies of structured electronic medical records, the effects of electronic medical records, and explore the prospects of structured electronic medical records in clinical applications.
  Key words:Medical big data;Structured electronic medical records;Clinical application
  病歷是指医务人员在医疗活动中通过体格检查,问诊、诊断、治疗、检查、护理等医疗活动形成的病历文书的记录资料。电子病历是医务人员对病历文书记录利用计算机等先进记录的无纸化保存和存档,包含病历检索、医学知识库、医学评价记录、数据统计资料等资料或服务。
  随着信息技术的发展,医院逐渐实现了信息化,积累了庞大的医疗数据。尽管这些数据可提供完整的病历资料,但是并不具备分析功能,尤其是随着医疗数据大革命时代的到来,医疗行业早就遇到海量数据和非结构化数据的挑战[1],急需实现对电子病历的智能分析,挖掘出病历潜在的医学用途。如分析区域病种的发病情况,发病年龄段,发病的季节变化,对疾病做出趋势分析;医生能从以往的病历中挖掘出新的诊断方法,新的诊疗手段,能更准确的对疾病进行确诊[2,3]。这些都需要对病历进行结构化的存储,只有结构化电子病历,才能进行数据挖掘,真正的为医学所用。结构化电子病历即将病历的内容,分成不同的元素,按照临床应用中要求的元素规则,进行结构化的存储,支持病历的结构化查询,病历的科室质控,环节质控,终末质控等,满足病案中对病历时限控制,内容质控等要求。本文将结合作者实践,介绍结构化电子病历在医院运行过程中遇到的问题及解决这些问题的对策。   1電子病历应用难点
  1.1临床医生抵触  由于结构化电子病历的实施,彻底的改变了临床医生传统的病历书写方式。在书写病历的时候,为使病历规范、及时,设置了很多质控的条件。如入院记录必须在入院 8 h内完成;出院记录必须在患者出院 24 h能完成[4];病历提交之后,不能随意的重抄,随意的修改等,需要修改病历必须要向相关部门申请,并且在修改病历的时候,会产生留痕记录等。遏制了以往医护人员不能按时完成病历书写,病历完成后反复修改,书写病历不按病历规范进行签字等行为,造成临床医生的诸多反对。另外确实存在部分医生,尤其是年老医生对计算机的操作问题。
  我院首先从患者相对比较少、医生年龄结构比小,整体计算机水平较高的科室试点。在科室试点时先抓骨干培训,然后再进行推广。遵循整体规划,分步实施,先易后难的原则。
  1.2病历模板抽象  为使医护人员书写病历既规范完整,又方便快捷,医务质量管理人员能更好地实时监控病历质量,对病历今后做深层次的数据挖掘,电子病历中需要设计大量正规的结构化的病历模块。然而对以往的纸质病历进行总结,抽象出通用病历模板,是进行结构化过程中遇到的最大问题。以我院新生儿科先用病历为例,根据电子病历规范要求,抽象出如下的病历模板。
  1.3病历的专业化人才缺少  在临床应用中,多数医生缺乏专业计算机知识;而多数软件公司工作人员对医学知识,尤其是专业性很强的医学术语、规范不清楚,在病历的实施中很易造成二者的沟通障碍,在模板的制作中很难提炼出比较通用的,结构化程度较高的模板,造成病历只是实现了纸质病历的电子化,而没有提高病历的附加价值。
  我院计算机中心加大了在这方面人才的投入,不仅从医学院招聘了相关的人才,而且还加大了本科室人员的培训力度。要求科室相关人员增强跟临床相关业务室人员科的沟通,学习相关的临床业务知识,增强自身的业务素养;还要求科室人员跟公司的相关实施人员多沟通,了解并掌握产品的特点。使我院计算机人员在整个实施过程中不仅担当起协调业务科室和公司实施工程的沟通桥梁作用,而且在病历的实施中还起了推动作用。
  1.4资金投入不足  由于医院的信息化建设不直接产生经济效益,目前普遍存在资金投入不足,人才储备不足,未形成常规有效的人才培养计划的问题。管理层对信息化的投入存在顾虑,而电子病历的实施更加大了医院在这方面的投入。要真正的做到电子病历的无纸化运用,就必须给临床医护人员配置相应的无线终端,需要相关的无线网络的支撑,需要相关的网络维护人员[5]。需要医院管理层加大在人力、财力上投资和支持力度。
  经医院职工代表大会确定,我院每年拨出1.5%的业务收入用于支持和发展信息化建设。经三年连续投入,先后建立覆盖全院的无线网络,医护人员实现手持ipad移动查房,加强医护人员的计算机专业技能培训等措施,为电子病历的成功实施提供保障。
  2应用前景分析
  在医疗大数据时代,结构良好的电子病历有助于规范医院管理,提高医护人员书写病历的效率,使其从繁琐的病历文书书写中摆脱出来[5],将更多的精力用在在患者的治疗方面; 有助于新的医学工作者的对医学知识的学习,能够更好的,更快的提高的他们的医术水平;有助于在医学科研领域进行医疗服务质量跟踪研究、治疗与操作的监测,从以往海量病历中归纳出疾病的诊断方法,推断出未知的信息,通过探索和发现数据的相关性来预测某种情况下患者将来的治疗结果,帮助医生更准确的对疾病进行确诊[6];有助于日常疾病的监测和研究,提升我国对区域性、季节性疾病发展的控制能力,提高整个医疗行业的医疗质量水平和管理水平,提升优质的医疗服务;有助于政府部门制定卫生政策,如卫生统计分析、趋势分析、病例组合分析,协助政府部门做好卫生服务管理,如卫生资源的分配与管理、成本管理、报告及出版物、市场战略、企业风险管理[7];有助于医疗单位与保险机构之间合作,如单位之间的结算,财务费用补偿,为保险机构对投保人投保前的风险评估等方面都发挥着重要的作用。
  3总结
  综上所述,本文对结构化电子病历在当前阶段实施过程中遇到的诸多困难,如医务人员的认同问题,全结构化电子病历模板的高度抽象,医疗和信息化的复合型人才储备,医院资金投入等等问题进行了经验总结,结合作者单位实践给出相应对策,分析了电子病历在医疗大数据时代的应用场景。随着信息技术的发展,医疗大数据的挖掘和使用将对医学研究和临床治疗产生深远的意义,解决这些问题,才能让医疗大数据落到实处,真正发挥其作用和价值。
  参考文献:
  [1]向桢,安运锋,黄博玉,等.医院“互联网+”健康管理与服务的应用和思考[J].医学信息,2018,31(18):4-6.
  [2]高汉松,肖凌,许德玮,等.基于云计算的医疗大数据挖掘平台[J].医学信息学杂志,2013,34(5):7-12.
  [3]陈玲,张向阳,鲍冬旭.医疗电子信息大数据应用相关问题研究[J].中国病案,2015,16(12):53-55.
  [4]王凛.实施结构化电子病历系统的对策研究[J].信息系统工程,2017(10):140-141.
  [5]陈可.基于电子病历大数据分析的疾病预测建模[J].中国数字医学,2018,13(3):16-18.
  [6]余元龙,杜宜,张淑娟,等.大型综合性医院实施电子病历的难点和对策[J].中国数字医学,2009,4(2):8-10.
  [7]刘永涛.刍议医院电子病历信息系统研究[J].新商务周刊,2017(22):263.
  收稿日期:2019-2-26;修回日期:2019-3-10
  编辑/肖婷婷
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