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脾主困理论在彭玉教授治疗小儿厌食症的应用

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  【摘 要】小儿由于先天脾常不足,易受到后天水谷喂养影响而发脾病,尤以小儿厌食多见,著名儿科医家钱乙在《小儿药证直诀》中提出“脾主困”,现从脾主困理论出发,以验案为引,总结彭玉教授在治疗小儿厌食症中的临床经验。
  【关键词】小儿厌食;  脾主困;  临床经验
  【中图分类号】R272.6 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2019)5-0056-02
  彭玉教授,国家中医药高等学校教学名师,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,师承国家级名老中医黄建业教授,贵州中医药大学儿科学科带头人,从事儿科教学、科研、临床30余载,临床经验丰富,尤擅小儿脾系疾病的诊治。彭玉教授在临床治疗小儿厌食症时,结合钱乙“脾主困”理论,强调恢复脾胃运化功能,是取得较好临床疗效的关键。厌食可见于各个阶段的儿童,尤其以1~5岁的小儿多见,是小儿常见的、多发的脾胃疾病,临床主要以较长期的食欲不振,见食不贪,甚至不思饮食为主要特征。本病可发生于任何季节,尤以夏季暑湿之时多发。
  
  1 小儿厌食症发生的病因病机
   小儿由于先天脾常不足,后天饮入饮食水谷常常伤及脾胃,进而影响脾胃的生理功能,而发生食量减少,或者不思乳食等症状。若长期不愈,可致机体气血生化乏源,抵抗力下降,易于感受外邪,并发他症,严重则变生疳证[1],则其预后欠佳。《小儿药证直诀·虚羸》云:“脾胃不和,不能食乳”。小儿厌食的病位主要在脾胃,同时也与心、肝、大小肠等密切相关。本病多由喂养不当、他病伤脾、先天不足、情志失调引起,其中尤以喂养不当多见[2],如《灵枢·脉度》云:“脾气通于口,脾和则口能知五谷矣”,脾胃不和,纳运失调,多由家长喂养不当加之感受湿热或寒湿之邪,困阻脾阳,故患儿常常表现厌食肥甘厚腻之品、长期食欲不振、呕吐、腹胀等不适。
  
  2 脾主困理论的内涵
   北宋著名医家钱乙在《小儿药证直诀》中提出“脾主困,实则困睡,身热饮水;虚则吐泻生风”。从虚实两个方面来论证脾主困。“困”有“不通”、“虚损”、“统摄”之意[3]。①从脾“实”而论,《小儿药证直诀》云“脾主困,实则困睡,身热饮水”,寒湿或湿热之邪侵袭脾胃,脾胃不和,水运不能正常布散三焦,气机升降失调,清阳不升,浊阴不降,困倦机体神明,故见困倦嗜睡、神昏乏力,    脘腹痞胀等表现。湿性重浊、黏滞,易阻滞水运气机等,郁而化热,中焦脾胃湿困,从阳化热,病在阳明;从阴化湿,病在太阴,故见身热口渴,欲饮热水;②从脾“虚”而论,指出“虚则吐泻生风”[4],小儿先天脾常不足,由于喂养不当等因素的影响,更易伤及脾运,脾虚感受水饮湿邪等,阻滞中焦,纳运失达,气血生化乏源。湿困则痰生,胃气上逆,则呕吐痰涎,浊阴下降则生泄泻。湿为阴性,易伤阳气,病程迁延不愈,损伤后天之本,土虚木旺,肝气横逆犯脾而生风,故云“虚则吐泻生风”。
  
  3 彭玉教授对小儿厌食症的治疗
  彭玉教授在治疗小儿厌食症的时候,注重恢复脾的生理运化功能,强调黄建业名老中医的“理脾为先”的思想[5]。无论“脾主困”表现的为虚或实的表现,临床治疗上都以调理脾的运化功能为主[6]。脾胃以和为贵,以运为健,《类证治裁·饮食症论治》云:“然胃气以下行为顺,脾气以健运为能”,脾气主升,胃气主降,脾胃和,气机畅,饮食水谷得以化,食欲自开,则“困”自除。用轻清之剂解脾之困,拔清灵脏气恢复中焦转运之机,使脾胃调和,脾胃气机受纳恢复。脾运失健,宜运脾开胃为主,主张使用运脾散(苍术、白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮、枳壳、神曲、甘草等)运脾开胃疗效较好[7]。脾胃气虚,宜健脾益气为主,药用党参、白术、黄芪、木香、砂仁、藿香等;胃阴不足,当益胃养阴,药用沙参、麦冬、生地、山楂、鸡内金、谷草芽等;乳食积滞,当消食导滞,药用山楂、神曲、鸡内金、麦芽、大腹皮、莱菔子、槟榔、枳实等。临床用药时结合小儿的生理病理特点,使健脾不可壅塞,养阴不可滋腻,消导不可峻猛,化湿不可辛燥,须多顾护脾胃,不可乱投补剂,特别强调“运”字之诀窍,脾运开,湿邪去,困则消。用药中和,重视小儿日常饮食,调整饮食结构,纠正不良饮食习惯,调畅情志等。
  4 医案例举
   患儿,女,8月龄,2018年7月25日就诊。主诉:食欲欠佳2月余,加重1周。初诊:近2个月前患儿家长给患儿添加辅食过于零乱,导致患儿吃奶量逐渐减少,家长未予重视,仍继续添加米粉、面条、胡萝卜泥等辅食。1周前患儿吃奶量明显减少,偶有拒食,大便呈糊状,夹有不消化食物残渣,日约2~3次,无呕吐,病后患儿睡眠尚可,无发热等,小便正常。系奶粉喂养。体征:精神可,面色稍黄暗,前囟约2cm,头发稀少微黄,咽喉(-),舌淡红苔白,心肺腹(-),纹滞。诊断:厌食-脾失健运,法当运脾开胃,消食导滞。处方:苍术3g,白术3g,藿香2g,蝉蜕2g,枳壳2g,茯苓4g,陈皮2g,生薏苡仁4g,荷叶2g,大腹皮2g,煅龙骨10g,煅牡蛎10g,焦山楂2g,连翘2g,甘草2g。2剂,水煎服,每次10mL,每天5~6次,日一剂,嘱暂停添加辅食,少量多餐,补充水份。二诊:2018年7月27日复诊,药后患儿饮食明显改善,食量增多,精神饮食可,大便稍稀溏,量可,小便微黄。舌红苔白,纹淡。予以院内制剂运脾颗粒(黔药制字Z20130006)(苍术、白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮等)+双歧杆菌(内蒙古双奇药业股份有限公司生产,国药准字S19980004)调理肠道菌群,后随访患儿,患儿食量增加,未再拒食,精神饮食可,大小便正常。
   按语:患儿8月龄,系奶粉喂养,先天脾常不足,近期添加辅食不当,损伤脾胃运化,脾胃为食积所困,气机升降失调,故见食少,面色黄暗等。故予苍术、白术、陈皮健运脾胃;枳壳、茯苓、大腹皮、焦山楂消食导滞;藿香、蝉蜕、连翘轻清之品化湿理气;煅龙骨、煅牡蛎补养先天之源;生薏苡仁、荷叶可清养脾胃;诸药合用,共奏运脾和胃、消食导滞之功。二诊时患儿症状好转,食量增多,继续予以运脾颗粒巩固疗效。
  
  5 讨论
   彭玉教授治疗小儿厌食症时,把握恢复脾胃生理运化功能,无论小儿表现脾实或脾虚证候,强调运脾开胃,结合钱乙“脾主困”理论,脾胃运,困自除,胃自开,不可滥用补药阻碍脾胃升降,亦不可滥用攻藥损伤小儿正气。通过学习彭玉教授治疗小儿厌食症的经验,临床中我们对于小儿厌食,应当结合小儿“脏腑娇嫩,形气未充;生机蓬勃,发育迅速”,“发病迅速,传变容易;脏气清灵,易趋康复”,“三有余而四不足”等生理病理特点,顺应脏气清灵,轻清拨应脾胃,恢复脾胃正常生理气机运化,用药不可过于温苦,随证加减,辨证而治。
  参考文献
  [1]张奇文,朱锦善.实用中医儿科学[M].北京:中国中医药出版社,2016:736.
  [2]汪受传.中医儿科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007:106-107.
  [3]荣翠平,赵育芳.从整体观探析钱乙的“脾主困”思想[J].光明中医,2010,25(3):407-409.
  [4]任现志.钱乙“脾主困”及其脾胃学术思想浅析[J].中医文献杂志,2006(1):12-13.
  [5]彭玉,陈竹,邢凤玲,等.黄建业名老中医“理脾为先”学术思想临证应用经验[J].时珍国医国药,2012,23(12):3141-3142.
  [6]田雪丽,彭玉,李春,等.彭玉教授运用运脾散治疗小儿厌食症临证经验[J].贵阳中医学院学报,2017,39(2):8-10.
  [7]彭玉,邢风玲,冷丽,等.运脾散干预脾运失健小儿厌食症的疗效评价[J].时珍国医国药,2015,26(5):1162-1164.
  (收稿日期:2018-12-29 编辑:程鹏飞)
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