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临床治验局部汗证医案三则

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  [摘 要]出汗本是一项正常的生理现象,但汗出较多、不止则是一种病理状态。汗证可分为全身性出汗、局部多汗,无论哪种均不应见汗止汗,临床常需整体辨证,因人制宜的采用。
  [关键词]局部汗证;医案;辨证治疗
  [中图分类号]R249.7 [文献标识码]A
  汗证,是指不正常出汗的一种病证,平素无外界诱因影响下,全身或局部的异常出汗。汗证可由多种原因导致,如《素问·经脉别论》曰:“饮食饱甚,汗出于胃。惊而夺精,汗出于心。持重远行,汗出于肾。疾走恐惧,汗出于肝。摇体劳苦,汗出于脾。”由此可见,五脏不足或过盛均能导致汗证,以下则为三则局部汗出的验案。
  1 治从心肝二脏,疏肝宁心以止汗
  医案1:患者,女,38岁,2018年12月20日初诊。患者因常年工作压力过大,导致情绪不佳,时有太息症状,近日来出现手脚出汗,汗出如水洗,遇事则加重,伴阵发性心悸,胸闷如窒,烦躁喜静,口干苦,胸闷,纳食欠佳,夜寐差,小便可,大便2-3日一行,粪质正常,舌淡暗,苔薄腻,脉弦数。月经周期正常,时有胀痛,量色质均正常。辨证属肝盛扰心,枢机不利。治法:调畅枢机,镇静安神。方选柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝甘草汤加减:柴胡15g,黄芩10g,姜半夏10g,桂枝6g,茯苓6g,泽泻6g,生龙骨20g,生牡蛎20g,磁石15g,合欢花10g,当归10g,炙甘草6g。3剂,日一剂,水煎服,早晚分服。二诊患者诉睡眠较前好转,心悸烦躁较前减轻,随之手足汗出较前减少,但仍时有汗出,纳差未有改善,大便日一行,因此原方基础,去磁石,加焦山楂6g,陈皮12g,白术12g,枳壳6g。令接服5剂。三诊,患者诉诸症均有改善,嘱患者平素注意调畅情志,适当增加运动。
  按:手足多汗,医家多从脾胃论治,如《伤寒论》“手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。”属阳明腑实证;或孙一奎于《赤水玄珠 手足汗》曰:“手足汗乃脾胃湿热内郁所致,脾胃主四肢。”属脾胃湿热证;《吴中医集 汗》曰:“又有手足汗,属脾胃虚寒,不能运行津液,乃乘虚阳外越而溢,如阴盛而淫雨滂沱也,其汗必冷,与实热之汗不同。”为脾胃虚寒所致手足汗出。而此案患者虽有纳食欠佳,大便不畅之症,但却责之于心肝二脏。
  《素问·宣明五气》:“五脏化液,心为汗”,《医宗金鉴》曰: “心之所藏,在内者为血,发于外者为汗,汗者心之液也。”可见生理上汗与心之关系尤为密切,汗出过多而损及心阳,所致心悸不宁,同理心悸不安,也会影响汗液正常排泄。《伤寒论》:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”患者平素压力极大,心力耗伤,心气不足,出现心悸之症,而心之阳气不足引发汗出,桂枝甘草两药合用可以温助心阳,同时茯苓、当归两药,一为宁心,一为养心,两药合用以取气阴双补之意。运用柴胡加龙骨牡蛎汤首先需先辨是否为柴胡证,此患者有明显肝郁之征象,气机不畅则时有情志不畅,太息,烦躁,口干、苦,均是暗合柴胡汤证之主症病机,苔薄腻,脉弦为一派阴证之象,便秘也因气郁推行无力所致,选用柴胡加龙骨牡蛎汤治之,以方中桂枝、茯苓配伍龙骨、牡蛎以治心悸不安。最后加以合欢花解郁,磁石镇心安神。
  此时可见此患者之汗证,主要责之心肝二脏,且患者因情志不遂致以生病,以先缓其“胸满烦惊”诸症,先开3剂使患者可以寐安,后关注于顾护中焦,同时防止大量质重之品妨碍脾胃运化,遂二诊方以枳术丸配以健脾理气,开胃运化之药,使患者气机升降中枢得以开枢机,全身气机得以有序升降而诸症皆好转。
  2 太少两感 急则治其标
  医案2:患者,男,47岁,2018年12月11日初诊。患者过敏性鼻炎病史5年余,未予明显重视,此次受冷后喷嚏、清涕频作,遇风尤甚,近日来出现前额汗出不止,时可见水滴样汗珠,汗液清稀,平素手脚易凉,纳食可,小便可,大便偏细软,饮食凉时粪质偏稀溏。舌暗苔薄白腻,脉沉紧。辨证属阳虚饮停,治则温阳解表,祛风通窍。方选麻黄附子细辛汤加减: 桂枝6g 白芍6g 制附子6g 细辛3g 僵蚕9g 蝉衣9g 葶苈子9g辛夷6g 白芷6g 羌活6g 防风6g 甘草6g 。3剂,日一剂,水煎服,早晚分服。二诊患者诉喷嚏流涕症状较前好转,前额汗出情况改善,嘱原方继服7剂。三诊,患者诉诸症已愈,嘱患者平素服用理中丸及香砂六君子丸以调护。
  按:冯世纶先生将少阴病列为表阴证,患者平素阳虚,偶感风寒后,出现喷嚏、流涕加重,辨证为表阴证,方取麻黄附子细辛汤,麻黄附子细辛汤出自张仲景《伤寒论·少阴篇》“少阴病, 始得之, 反发热。脉沉者, 麻黄附子细辛汤主之”。但此方中并未见麻黄,而以桂枝、白芍、甘草代之,此法取之于高建忠老师,因有汗不得用麻黄,遂仍取用麻黄附子细辛汤之原意,但变麻黄方为桂枝方。而僵蚕、蝉衣取自升降散,而此两药为升,又以葶苈子取代升降散原方中取意为降的姜黄、大黄,取之升降相因,恢复气机的调达,同时高老师曾写请教大师李士懋得知“僵蚕、蝉蜕轻清化浊,而其他升清药无此作用”。方中羌活防风均为太阳经风药,味以辛苦为主,防风以治风为长,羌活偏于胜湿,着眼于患者近日出现前额汗出不止之症,前额属阳明,加以白芷燥湿祛风。二诊患者诸症好转,效不更方,继续前方治疗。此次急性病程结束后,关注患者脾胃虚寒证型,予以理中丸、香砂六君子丸调护。
  3 活血化瘀治汗证
  医案3:患者男,61岁,2018年9月10日初诊。患者上半身汗出5月余。患者平素仅上半身汗出,汗液清稀,汗出时感全身湿冷如浴冷水中,因此每日需换几件上衣,多方诊治无效。刻下患者面色偏暗,诉无余不适,纳寐尚可,二便调。舌暗红,舌底静脉迂曲增粗,苔薄白,脉弦紧。辨证属瘀血阻滞,治则活血化瘀。方选血府逐瘀汤加减:柴胡15g,桃仁15g,红花10g,当归10g,枳壳10g,生地15g,川芎9g,赤芍10g,桔梗9g,牛膝15g,甘草6g,制附子10 g,熟地黄10 g。5剂,日一剂,水煎服,早晚分服。二诊患者诉症状明显改善,原方加麻黄根15g 浮小麦15g,嘱患者再服5剂。三诊诉症状消失。
  按:查患者之前所用方子均为温阳之法,却不收效,思之患者自觉全身湿冷,或许并非阳虚而是汗出衣湿所致,且查患者舌脉符合血瘀之症。用血府逐瘀汤收效。《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》:“醒后出汗,名曰自汗,因出汗醒,名曰盗汗,盗散人之气血。此是千古不易之论。竟有用补气固表、滋阴降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀湯,一两付而汗止。”血汗同源,血滞不畅,影响汗液的正常排泄。活血化瘀以疏通经脉,汗液运行畅通,汗出则止。二诊加浮小麦、麻黄根以进一步加强固表止汗之功。
  临床见异常汗出万不可见汗止汗,需审因辨证,找寻其脏腑阴阳不调和之枢机,对症治疗,收效甚好。
  [参考文献]
  [1] 冯世纶.经方的表阴证[J].中国医药学报,2003(01).
  [2] 高建忠.麻黄附子细辛汤可这样用[N].中国中医药报,2013-07-29(04).
  [3] 高建忠.升降散升清降浊[N].中国中医药报,2012-01-11(04).
  [收稿日期]2019-02-13
  [作者简介]王雪莹(1992-),女,山西人,天津中医药大学第一附属医院研究生;张慧琪(1971-),男,天津中医药大学第一附属医院 硕士生导师,副主任医师。
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