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中西医结合治疗扩张型心肌病1例

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  【摘要】扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一类以左心室扩大和收缩功能降低为主要特点的心肌疾病,是临床上常见的心肌病类型,以心力衰竭为主要表现,其治疗困难,预后较差,可出现各种心律失常、血栓栓塞等并发症,有较高的猝死率,其5年生存率低。扩张型心肌病是临床公认的难治性疾病,本文通过对蒋卫民教授的中西医结合治疗扩张型心肌病经验总结,旨在为临床治疗提供新的方法和思路,以提高扩张型心肌病患者的生活质量和5年生存率。
  【关键词】扩张型心肌病;中西医;治疗;临床经验
  【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.25..01
  病例举隅:李某,男,33岁,初诊:2017年12月25日。考虑诊断:中医:心衰病(气阳亏虚证);西医:扩张型心脏病。中医处理:生黄芪30 g,炙黄芪30 g,党参20 g,炒白术10 g,制附子10 g(先煎),淫羊藿10 g,菟丝子10 g,女贞子12 g,熟地黄10 g,山药20 g,水红花子15 g,路路通15 g,紫丹参10 g,莪术10 g,黄连3 g,知母10 g。14剂,水煎服。每日一剂,每日两次。西医:培哚普利6 mg,qd;琥珀酸美托洛尔71.25 mg qd,阿托伐他汀钙片20 mg qd;螺内酯20 mg qd、呋塞米20 mg qd。避风寒,清淡饮食,告知扩张型心肌病预后,嘱咐患者注意改善生活方式。二诊:2018年1月29日,扩张型心肌病复诊,中医:前方续服,14剂,水煎服。西医:培哚普利增加至8 mg,qd;琥珀酸美托洛尔增加至95 mg qd,阿托伐他汀钙片20 mg qd;嘱其避风寒,清淡饮食,避免剧烈运动。三诊:2018年2月12日,中医处理:患者苔较前腻,前方加苍术10 g,广藿香9 g,佩兰9 g。14剂,水煎服。西医:培哚普利8 mg,qd;琥珀酸美托洛尔95 mg qd,阿托伐他汀钙片20 mg qd;螺内酯20 mg qd、呋塞米20 mg qd;嘱其避风寒,调畅饮食,每日记录体重变化。四诊:2018年2月26日,中医:前方去藿香、佩兰,14剂,水煎服。西医:培哚普利8 mg,qd;琥珀酸美托洛尔142.5 mg qd,阿托伐他汀钙片20 mg qd;嘱其避风寒,清淡饮食,避免剧烈运动,注意监测血压、心率。五诊:2018年3月12日,中医:前方续服。西医:培哚普利8 mg,qd;琥珀酸美托洛尔190 mg qd,阿托伐他汀钙片20 mg qd;嘱其避风寒,清淡饮食,避免剧烈运动,注意监测血压变化。六诊:2018年3月26日,中医:前方续服14剂。西医:培哚普利16 mg,qd;琥珀酸美托洛尔213.75 mg qd,阿托伐他汀钙片20 mg qd;嘱其避风寒,清淡饮食,避免剧烈运动,注意监测血压、心率,控制体重。
  分析:本例患者首诊呼吸困难,心脏超声见左房、左室扩大,依据扩张型心肌病病因学与诊断标准,可考虑诊断扩张型心肌病,扩张型心肌病的慢性稳定期,心功能为IV级。由于该病风险性较高,故应及时治疗,并积极改善患者生活质量。中医方面结合患者症状,治以益气温阳为固本,兼以活血利水以治标[1]。补益心气首推黄芪为君药,补气升阳,利水消肿;菟丝子、女贞子滋补肝肾,养阴助阳;熟地黄、山药滋阴补血,补脾益胃,以防滋腻碍胃,意在阴中求阳;水红花子、路路通利水消肿,通络止痛[2];丹参活血祛瘀,一味丹参功同四物,活血化瘀,祛瘀生新;莪术破血行气,消积止痛,与丹参功同,祛除顽瘀;黄连清热燥湿,泻火解毒,现代药理学研究黄连有效成分黄连小檗碱[3]具有降低外周血管阻力,减轻心脏后负荷,抗心肌缺血等心血管作用;知母清热泻火,滋阴润燥,相伍黄连,清心泻肝。诸药相投,治以益气温阳为主,兼以养阴活血利水治标,标本兼治。同时继以西医ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂为用,中西医并用。二诊患者诸症平稳,前方续服,考虑患者血压、心率耐受,逐渐增加ACEI、β受体阻滞剂剂量。三诊患者舌苔较腻,增加藿香、佩兰芳香化湿,理气醒脾,因人制宜,辨证论治。四诊患者患者苔腻改善,结合患者生命体征,继续增加ACEI、β受体阻滞剂的剂量,逐步增加至目标剂量。五诊,患者超声心动图左室舒张末径62 mm,较患者初诊时70 mm缩小,在4个月治疗时间内,左室舒张末径缩小8mm,左室射血分数增加7%,治疗效果显著。ACEI、β受体阻滞剂的剂量已增至目标剂量或最大耐受剂量,现患者生命体征平稳,症情稳定,中西医结合治疗效果明显,继续巩固治疗,体现中医“治未病”理念。
  总结:扩张型心肌病是难治性疾病,很多医者慎于ACEI、β受体阻滞剂的加量会影响到患者的血压、心率等生命体征,因而未能逐步加至最大耐受剂量。蒋卫民教授治疗扩张型心肌病中西医并用,以中医益气温阳,活血利水为基础,结合西医ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等治疗,中医药的多靶点治疗与西医的指南指导治疗相结合,以缓解患者疾苦,改善患者预后为主要目标,也為治疗扩张型心肌病提供新的中西医结合思路。但仍存在改进足之处,此类典型案例较少,需要以大样本,随机对照组加以深入研究。
  参考文献
  [1] 心肌病诊断与治疗建议[J].中华心血管病杂志,2007,35(01):5-16.
  [2] 周玲凤,张琪.张琪教授治疗心胀病经验[J].中医研究,2013,26(11):45-47.
  [3] 邱艳萍.黄连化学成分与药理作用研究进展[J].中医临床研究,2018,10(22):141-143.
  本文编辑:吴 卫
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