姜丽红教授运用五苓散治疗心悸验案
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【摘要】心悸既是病名又是临床症状，临床中较为多见。中医在治疗该病上有很好的疗效。姜丽红教授在多年的临床疾病治疗中发现，五苓散在治疗心悸病方面有较好的疗效。笔者在跟师学习中深得体会，特整理医案2则，以证其运用五苓散的灵活多变之处。
【关键词】五苓散;心悸;姜丽红;医案
【中图分类号】R28 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.26..02
姜丽红，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师，吉林省中医药学会心病专业委员会主任委员，从事中医临床、教学、科研工作20余载，在心血管疾病诊治方面具有丰富的临床经验，在治疗心悸病方面造诣突出，笔者很荣幸随姜老师学习，受益匪浅。现将其运用五苓散的经验总结如下。
心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证[1]。心悸是心系疾病中的常见病证，包括惊悸与怔忡，病情较轻者为惊悸，常因外因诱发，或惊恐发作，病情较重者为怔忡，多为内因所致，如七情不节，或体倦过劳等[2-3]。其虚证者，多因气血阴阳亏虚，引起阴阳失调、气血失和、心神失养;实证者常见痰浊、瘀血、水饮、邪毒，而致心脉不畅、心神不宁。西医学中引起心悸的疾病可见于心脏神经官能症，冠心病，各种心律失常，如心动过速、期前收缩、房室传导阻滞等[4-5]。
五苓散首载于《伤寒杂病论》，其中《伤寒论》第71～74、141、156、244、386条及《金匮要略·痰饮咳嗽病》第31条都是对其的论述。纵观条文可知，五苓散为治疗太阳蓄水之名方。小便频数或小便不利，伴或不伴口渴是五苓散的主证，此方具有利水渗湿，温阳化气之功效。姜丽红教授通过多年的临床经验总结及对中医经典的深入学习得出，临床在应用五苓散加减治疗心悸病方面往往屡试不爽。姜教授特别强调在治疗中辩证准确尤为重要。
1 验案1
患者王某，男，46岁，职员，2018年4月25日初诊，因“阵发性心悸3个月，加重3天”于门诊就诊，患者自述3个月前因受寒感冒后出现心悸，未系统诊治，近3天加重。现症：心悸，时有胸闷、气短，心烦头晕，双下肢酸重，易疲劳，打嗝，自觉双侧腘窝发凉，触诊腘窝体表温度低于别处，睡眠欠佳，口渴，渴欲饮水，食纳可，小便频，大便秘结，3日1行，舌质淡暗，苔薄滑，脉沉滑数。查体：BP：135/75 mmHg。心率：112次/分，心音有力，节律不规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清。查心电图：窦性心动过速，房性期前收缩，QRS额面电轴不偏，轻度ST-T改变。中医诊断：心悸病，饮邪上泛证。西医诊断：心律失常-房性期前收缩。方选五苓散加减。处方：桂枝10 g，茯苓12 g，猪苓10 g，泽泻10 g，白术10 g，清半夏10 g，炙甘草10 g，干姜12 g。7剂，1剂/天，水煎分早晚2次温服，7剂服完。嘱患者清淡饮食，适当运动。
2018年5月3日二诊，患者自述晨起心悸，偶有胸闷、气短，心烦、头晕减轻，双下肢酸重感减轻，睡眠欠佳，腘窝凉感有好转，尿频好转，大便可，仍打嗝，增加胃中有振水音症状，舌脉同前。心率：98次/分，根据患者病情变化，调整上方药物，前方桂枝改为20 g，加首乌藤30 g，炒酸枣仁15 g，7剂水煎服，服法同前。嘱患者清淡饮食，少看手机。
2018年5月11日三诊，患者自述基本无心悸、胸闷、气短症状，睡眠明显改善，腘窝凉感消失，双腿仍有酸重感，但较前减轻，大小便可，舌质淡暗，苔薄白，脉沉。心率：80 次/分，根据病情需要，调整上方药物及用量，去炒酸枣仁、首乌藤、干姜，调整桂枝用量至15 g，加入山药10 g、枸杞15 g、生地15 g。再投7剂以善其后。
2 验案2
患者方某，女，59岁，2018年9月6日就诊。主诉：心悸1周，加重2天。现病史：患者于1周前因感冒后出现心悸，胸闷，头晕，口渴，但不欲饮水，颜面及双下肢轻微水肿，时有心烦，反酸，纳呆，脘腹满闷，小便不利，大便尚可。舌淡暗，苔滑，脉濡弱。既往：胃溃疡病史10年。查体：BP：129/77 mmHg。心率：88次/分。查心电图：窦性心律，QRS额面电轴不偏，正常心电图。中医诊断：心悸病，饮邪上泛证。西医诊断：心脏神经症。方选五苓散加减。处方：桂枝15 g，茯苓15 g，猪苓9 g，泽泻9 g，白术9 g，清半夏10 g，天花粉10 g，大黄2 g。7剂，1剂/天，水煎分早晚2次温服，7剂服完。嘱患者忌食凉、黏、甜食物。服药后，患者未予再次复诊，经电话回访知，患者服用7剂中药后，诸症大多消失，仅时有头晕症状，遂未再复诊。
3 体 会
心悸病不外乎虚、实两端，临床中以虚证多见，且它脏它腑失调导致的心悸较为多见。脾、胃、肾起主导作用。《灵枢·经脉》：脾足太阴之脉，其支者，复从胃，别上膈，注心中;肾足少阴之脉，其支者，从肺出，络心，注胸中。由此可以看出其在经络方面的联系。五苓散在仲景原方中的剂型为散剂，姜丽红教授认为，临床在应用时，不要拘泥于剂型，可以按照原药量改为汤剂服用，重点在于仲景组方、用方的精髓。在有其他兼证存在时，姜教授主张五苓散原方组成药物不删减，可以根据兼证适当增加药物或调整剂量。
为何两患者在應用五苓散治疗后，会收获如此好的疗效？临床上，很多患者在就诊时，会有诸多的症状，有的甚至会提前列出整整一张纸的症状。每每遇到这样的患者，姜教授就会多次的重复强调：“抓主证”。验案1的主证是心悸，口渴，小便不利，烦。最为典型的症状是两腘窝发凉。为什么唯独这两处体表温度低呢？老师问我：“什么经脉走在这？”，我恍然大悟，这里正是足太阳膀胱经循行的位置。验案2的主证是小便不利，口渴，不欲饮水。《内经·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。《内经·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”。饮留体内，若上逆凌心，便会产生悸动症。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》论述：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”，“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”“水在肾，心下悸”等。可以看出，该患者乃饮邪泛心所致，饮邪的产生与膀胱的气化功能相关，而膀胱的气化又有赖于肾阳的温煦。现如今随着生活方式的加快，以及饮食结构的改变。很多人都喜食凉的、甜的等重口味食物。古有“过午不食”之说，但如今，人们往往夜间11点还要吃东西。这就为脾脏运化食物增加负担，时而久之，运化失职，则湿气内生，阻碍气机运行，经络不通发为疾病。
方中泽泻味甘性寒，归肾经和膀胱经，功擅利水、渗湿、泻热;猪苓味甘、淡，主入脾肾二经，利水渗湿，二药合用通利下焦。脾胃为中焦气机之枢纽，脾气健运则气机调达。茯苓性甘、淡而平，即可渗湿利水又与白术配伍益气健脾。桂枝乃五味中的点睛之笔，桂枝性温，属阳，具有温通经脉之功，可温通引领诸药抵达病所。五苓散作用于三焦，而非单纯作用于膀胱。蓄水证只是五苓散的主治之一。验案1一诊方中加干姜，一助桂枝温通之力，二助胃气;炙甘草调和诸药，补脾和胃。二诊中患者症状改善明显，但睡眠改善欠佳，故给予曾加首乌藤、桂枝两药。三诊中，患者好转明显，删减药物。《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，故加以生地、枸杞;山药乃药食同源，可平补脾胃之气。验案2在原方的基础上加天花粉、半夏、大黄，以引饮邪下行，通利小便。
姜丽红教授认为，经方的临床用途很大、很广。在临床诊治疾病时，如辩证准确，用之往往收获很好的效果。
参考文献
[1] 蔡晓月，赵英强.心悸从虚论治[J].长春中医药大学学报，2012，28（3）：429-430.
[2] 李代君，刘彤教授病证结合论治心悸经验撷菁[D].辽宁中医药大学，2012.
[3] 黄时浩.参松养心胶囊治疗怔忡15例疗效观察[C]//全国疑难病学术研讨会.2006.
[4] 王延超，郭灿合.归脾汤加减治疗心血不足型心悸64例[J].河南中医，2013（03）：409-410.
本文编辑：吴 卫
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