探讨类风湿关节炎与中医证素学的研究现状与问题
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作者:郑庄铭 陈进春 邱明山
【摘 要】 类风湿关节炎属中医学“尪痹”“痹证”“历节风”范畴，追溯古今，对类风湿关节炎的诊治多数遵循中医辨证理论体系的指导，依据医者辨证的证型进行论治。然痹证临床上证型固定单一，而证候纷繁复杂，辨证的过程中易陷入僵化，若能化整为零，由繁入简，剖析类风湿关节炎的病机，层层递进，则更能提高辨证的灵活性。因此，在类风湿关节炎的临床研究中，证素研究应运而生，近代多名医家初探证素，构建了辨证论治新体系。将证素学应用于类风湿关节炎临床，可避免中医思维陷入僵化，亦可打破固定中医证型的固定模式，使得辨证思路更加开阔。然目前关于痹证与证素的研究尚处于不成熟的阶段，因而基于近几年的文献，对痹证与证素的研究进展进行探讨。
【关键词】 关节炎，类风湿;痹证;病因病机;证素;研究进展;学术探讨
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）主要临床表现为对称性的周围多关节炎，RA病程长，是一种慢性炎症性疾病。迄今，RA病因尚不明确，其主要病理基础是滑膜炎症和增生、局灶性骨侵蚀，及关节软骨变薄等评价的历史渊源、现状的总结[1]。证素辨证原理及其中医诊疗的特点研究愈加炙热，其符合天人合一、整体观点、辨证论治等特点，又能反映中医证的时空优势、证的轻重等问题，不难推测，基于证素原理的中医疗效动态评价体系，是最能体现中医特点的评价体系。
1 中医证素历史沿革及研究进展
1.1 中医证素的历史沿革 诸代医家将“辨证论治”视为中医理论体系的灵魂，也是对中医临床实践体系的高度概括。临床病情纷繁复杂，中医辨证论治体系的基本模式为先有其症，而后辨其证，分其型，疾病的发生、发展是一个不可预测的过程，患者体质、病程、用药等皆能对其产生或大或小的影响。由此可知，传统辨证方法可使得诸病分型变得复杂且僵化。
有的医家认为辨证的核心在于病机，孟庆云[2]认为，临床上注重病机，循其施方，此为辨证论治之玄机所在。由此可知，病机在辨证论治中的重要性。万变不离其宗，纵使临床疾病纷繁复杂，究其治疗原则之根本，把握病机是各种不同辨证方法的前提及共性，辨证首先审察病机，基于病机，层层递进，从而深度解析中医证型，由繁入简，化整为零，这一思维符合中医临床辨证思维认识过程及“以人为本”治疗的特色。
临床实践中，面对临床纷繁复杂的证型，若能将病机理论应用于指导辨证的过程中，既能执简驭繁，又可凸显疾病的个体性、复杂性和辨证的灵活性，避免辨证陷入单一、固定的中医分型思维，达到灵活辨证的目的，从而进一步完善和丰富中医理论基础，因此，“病机证素”的概念应运而生。
1.2 中医证素的概念 近年来，许多学者初探证素学的精髓，构建了辨证论治新体系。国医大师周仲瑛[3]认为，治病应根据疾病的证素分析病机，病机辨证的目的是剖析疾病的发生、发展过程，由浅入深，从而指导临床治疗。周仲英指出，若在辨证思维过程中，以脏腑理论为基准，以病理因素为纲，病机证素为条目，病性病位为核心，并结合症状体征，化整为零，归纳出病势演变中出现的各个病理要素，便能活化辨证，谋求创新，能够真正体现辨证论治的灵魂[4]。因此，周仲瑛结合临床经验，提出了“病机证素”之概念，即“证素”，构成病机辨证的基本要素为病势、病位、病性、病理因素。中医学理论体系提及，病理因素属病机概念的范畴，常见的有风、寒、湿、热、燥、火、痰、饮、瘀、毒等。朱文锋[5]认为，证素即证的要素，主要指病位证素和病性证素。基于学者们的研究，以及对疗效评价的历史渊源、现状的总结，证素辨证原理及其中医诊疗的特点研究愈加炙热，符合天人合一、整体观点、辨证论治等特点，又能反映中医证的时空优势、证的轻重等问题，不难推测，基于证素原理的中医疗效动态评价体系，是最能体现中医特点的评价体系。
1.3 中医证素的现代临床研究 临床是提取证素的唯一途径，近年来，多位学者通过对临床各类疾病的证素进行调查研究，提取各类证素，以便能够反映临床实际。陈锦团等[6]通过对证素学的研究，总结出中医证型是动态变化的特点，这一特点极大程度上影响了中医疗效评价的准确性，增加了评价的困难性，成为中医临床科研的难关。如何制定行之有效，且能彰显中医诊疗特色的临床评价体系，是中医亟待解决的问题。方显明等[7]基于高血压患者的临床调查研究总结出阳虚、气虚、血虚、阳亢、内火、内湿、痰浊、血瘀为主要证素，其中阴虚、内风占多数。张北华等[8]将108位名老中医针对慢性胃炎的医案进行数据整理、归纳，运用统计学方法，归纳出15个中医证素。师宁等[9]对200例反流性食管炎患者进行临床调查，提出反流性食管炎的主要证素为热、气虚、阳虚、气滞、痰湿。赵昕等[10]基于临床回顾性分析，通过正常甲状腺功能病态综合征患者（低T3组），与非正常甲状腺功能病态综合征患者（非低T3组）中医证素比较，低T3水平与ICU患者危重程度及预后密切相关，同时与中医阳虚证素更密切。李思汉等[11]运用证素理论，筛选胃癌前病变（PLGC）患者142例，采用横断面调查法，对提取的“痰、湿”证素单元进行调查探讨，总结出PLGC证素主要分布在湿、痰、热、气滞、血瘀、气虚、阳虚、食积等。
2 痹证与证素
2.1 RA中医病因病机的探讨 RA屬中医学“尪痹”“顽痹”“历节风”等范畴。中医学发展至今，凝聚历代各医家的智慧，百家争鸣、百花齐放，对痹证的认知更是与日俱进。多位现代名老中医认为，痰浊、瘀血在痹证的发生、发展过程中起至关重要的作用。国医大师路志正[12]认为，在痹证治疗过程中，应注重化痰通络，活血养血，可适当佐以蜈蚣、全蝎等动物类药物增加走窜化痰通络之力。国医大师焦树德[13]亦认为，瘀血、痰浊与诸邪（风寒湿三气）互为纠缠，留恋不散，临床上应佐以疏风祛湿、活瘀通络、补益肝肾及强筋壮骨之味。国医大师朱良春[14]认为，痹证乃因正气虚损，邪气乘虚袭踞经络，滞于体内，盘踞骨骼肌肉久而不散，日久渐成痰瘀之势，缠绵难去，将痰瘀作为重要病理因素，在临床上指导痹证的治疗，效果尚佳。唐先平[15]认为，RA中晚期由于久病屡发，病程日久，则邪渐入内里而耗损正气，致气血两虚，脏腑功能受损，阴阳失调，正虚邪恋而不解，标实日久，本虚渐为突出，治疗上须标本兼顾。朱震等[16]在探讨RA中医证素分布规律的过程中发现，痰和瘀既是RA病程中的重要病理产物，也是病理机制中的重要环节。 由此得知，中医各家对痹证的病因病机看法不尽相同，但其共同的基本病机证素主要归结为风、寒、湿、热，诸邪痹阻脉络，流注关节，日久致肝肾亏损、气血两伤;其中，痹证病情错综复杂难愈的主要病理因素是瘀血、痰浊。
2.2 痹证证素的研究进展 纵观古今，关于痹证病因病机的研究不胜枚举，而关乎证素的研究却很少，尤其是对痹证证素标准的制定，至今仍未有权威的量表可供临床参考，因而对痹证相关证素的研究任务十分繁重。庞宇舟[17]提出，痹证患者阴阳失调，气血亏虚，皆因风、寒、湿、热等诸邪留滞于肢节筋骨，痹阻经络，其势缠绵，产生瘀血、痰浊，正邪交争日久，邪盛而耗伤正气。由此得知，痹证的主要病理因素为湿、寒、热三邪，其中以湿邪最甚。
王永炎[18]认为，疾病证候复杂难测，皆因疾病具有多阶多维特点。临床痹证证候之多样复杂有目共睹，其病势缠绵难以纠正，剖析痹证证候的过程中可以尝试运用降维升阶的方式，便能开拓更广阔的临床思路。若在痹证证候诊断中能找到特异性指征或症状的证素，并符合痹证诊断标准，就能够把复杂多样且易变的证候分解为数量相对有限、涵义相对清晰的证素来研究，不仅可以反映痹证病情的扑朔迷离，从而使纷繁复杂的证候简约化，达到执简驳繁的目的，使得中医辨证思维更加活泛。当今有许多医者基于证素学，以辨证论治为理论基础，指导临床治疗。陈湘君[19]总结治疗RA合并肺间质病变的临诊经验，基于证素学，认为本病的关键证素有虚、痰、瘀，因此，结合证素学及辨证论治，主张RA合并肺间质改变的治疗应以益肺肾、化痰瘀、通肺络为原则，临床疗效往往较佳。从医者角度而言，证素学极大地掌握了辨证的空间，且不脱离患者特殊的个体差异。
现代基于对痹证证素的研究，须制定权威的诊断标准，方能为临床提供准确的辨证方案，其中，RA证素量表的制定至关重要。然而量表的制定工作是一个不断发展和完善的过程，不仅需要大量的样本，对证素量表进行测试和修改，还需综合RA患者和调查者反馈的临床信息及专业医者意见，从而进行分析、总结，方能对证素量表进行完善，进一步考核量表性能。在RA证素量表不断完善的过程中，还需不断应用于临床实践中，才能进一步提高其诊断效能。
3 小 结
综上所述，痹证、尪痹病情病势胶结难治，在临床诊疗的过程中，由于患者体质、诊疗环境等各个方面的干扰，疾病在机体的外在表现并不完全统一，其所表现的证候更为复杂难测，而医者经验不同，受主观因素影响较大，辨证思路易陷于僵化，如何体现辨证论治的灵魂是各医家终其一生所要探索的命题。中医讲究整体观念及辨证论治，因人而异、因时而异、因地而异，临床上针对不同个体，具体问题具体分析是中医治疗疾病的特色，这一特色使中医大放异彩，同时也是桎梏，皆因中医学辨证尚无统一的标准。目前证素的研究尚处于“襁褓”阶段，尤其是各类疾病证素量表的制定，痹证的证素学亦需要学者、医者们不断努力和开拓。
参考文献
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收稿日期：2019-03-06;修回日期：2019-07-17
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