类风湿尘肺2例报告

来源:用户上传      作者:俞建钰 陈祥芳 陈明诚 王晨虹 陈晗 林星　

　　1953年CAPLAN在南威尔士煤矿中首先发现了类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）与胸片上多发边界清楚的肺结节（直径0.5～5 cm）之间存在关联，提出了类风湿尘肺这一病名，后人称为“Caplan综合征”[1]。GOUGH在1955年对RA并尘肺患者的肺结节做了尸检，病理分析发现类风湿尘肺结节中含有坏死胶原和粉尘[2]。我国的隧道工人及煤矿工人数量庞大，在农村还有不少采石工人，尘肺并非罕见。为引起重视，现将笔者诊治的2例类风湿尘肺患者报道如下。
　　1 病例资料
　　【病例1】患者，男，71岁，2017年9月3日就诊。以反复多关节肿痛3年余，再发10 d为主诉入院。患者入院前3年余无明显诱因出现多关节肿痛，累及双手近端指间关节、双腕关节等多处关节，伴晨僵。无面部红斑、口腔溃疡，无口干，无畏冷、发热、咳嗽，无胸闷、胸痛，无咯血、盗汗，无气喘等不适，就诊某省级医院，查右腕关节MR示右腕关节滑膜增厚，血管翳强化，骨髓水肿，考虑RA，给予药物治疗后症状稍有改善。3年余未规范口服药物治疗，症状反复发作。入院前10 d，关节肿痛再发，累及双手掌指关节、双膝关节，无畏冷、发热，就诊于福建省福清市医院。查体：体温36.1 ℃，脉搏64次·min-1，呼吸18次·min-1，血压136/78 mm Hg（1 mm Hg ≈ 0.133 kPa）。神志清楚。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率64次·min-1，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。左手第2、3近端指间关节肿胀、压痛，右手第2、3掌指关节及近端指间关节、双膝关节红肿、压痛，双侧腕关节及双膝关节活动受限，双侧“4”字试验阳性，双下肢无浮肿。既往史：入院前1年因双手无法抓握，就诊某医院，考虑“双侧腕管综合征”，行手术治疗，术后双手能够抓握，偶有双手麻木感。高血压病1年，口服氯沙坦钾降压，血压控制良好。患者20岁开始在部队服役，51年前开始长期从事“打隧道”工作，大量接触粉尘。因“尘肺”退伍，办理残疾军人证转业。实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能正常;C-反应蛋白（CRP）正常，红细胞沉降率（ESR）16 mm·h-1;类风湿因子（RF）214.0 IU·mL-1;免疫球蛋白（IgM、IgA、IgG）、補体（C3、C4）正常。抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、抗链球菌溶血素“O”均阴性;RPR滴度、TPHA、抗HIV阴性。乙肝标志物五项、抗HCV阴性。癌胚抗原、CA72-4、CA199、甲胎蛋白正常。游离三碘原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺激素、甲状腺过氧化物酶抗体正常。心电图示窦性心律;胸部正侧位片示双肺散在斑片、条索及结节状密度增高影，怀疑炎症，建议结合临床及CT检查。胸部CT：①左肺肺气肿，并考虑肺大泡;②双肺类圆形小结节阴影，部分融合成团块状;③心包积液;④双侧胸膜增厚。全腹彩超示大致正常。考虑Caplan综合征，入院后给予来氟米特等治疗后，病情好转出院，出院后定期门诊随访2年，症状无复发，肺部影像稳定。
　　【病例2】患者，男，57岁，2017年12月15日
　　就诊。以多关节肿痛3个月为主诉入院。患者入院前3个月全身多关节肿痛，累及双侧腕关节、肩关节、近端指间关节及部分远端指间关节，偶有咳嗽，咳少许白色黏液痰，无心悸、胸痛，无咯血、盗汗，无发热，无气喘等不适，曾就诊于福建省福清市医院治疗。既往史：无特殊。个人史：从事采石工作20余年。查体：体温36.5℃，脉搏105/67 mm Hg。神志清楚。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率66次·min-1，律齐，无杂音。全腹软，无压痛及反跳痛。双侧腕关节、近端指间关节肿胀、压痛，活动受限。双下肢无凹陷性水肿。实验室检查：RF 596.0 IU·mL-1，抗CCP抗体阳性，抗核抗体、抗ENA抗体均阴性;CRP 68.58 mg·L-1，ESR 75 mm·h-1;血常规、尿常规、肝功能+肾功能+电解质+心肌酶+血脂正常;乙肝表面抗原、抗HCN阴性;癌胚抗原正常。胸片示尘肺。胸部CT：①肺气肿并双肺上叶多发肺大泡;②双肺多发小结节影及粟粒影。考虑：①尘肺;②右肺肺门及纵膈多发淋巴结并部分钙化。全腹彩超示前列腺增大伴钙化灶;心脏彩超：①二尖瓣反流+;②三尖瓣反流+;③主动脉瓣反流+;④左室舒张功能减退。骨密度测定示骨质疏松。入院后给予甲氨蝶呤加来氟米特等药物治疗后病情好转出院，门诊定期随访2年，给予口服甲氨蝶呤每周10 mg，来氟米特每日10 mg，症状无反复，肺部影像稳定。
　　2 讨 论
　　2.1 类风湿尘肺的分型 HONMA和VALLYATHAN将类风湿尘肺分为经典型和矽肺2型[3]。
　　2.1.1 经典型（Caplan综合征） 由CAPLAN于1953年首先提出。他对14 000例因尘肺致残提出索赔的患者做研究，发现合并RA的有51例。这些合并RA的患者中广泛肺纤维化的比例高达90%，而其他患者广泛肺纤维化的比例约30%。他对这些“类风湿”肺结节归纳了以下特征：多发，圆形，边界规则，平均直径1 cm（0.5～5 cm），全肺分布，两肺分布，主要分布在中外1/3交界处。这些特征是经典类风湿尘肺的胸片表现。但是，符合这些特征的只有13例[1]。GOUGH在1955年对其中的16例完成了尸检研究，进一步对比发现，传统尘肺结节呈胶原性，以网状素为主，结节内血管严重破坏，结节内粉尘呈现线性或环形分布。而圆形或椭圆形的“类风湿”肺结节形态上类似传统尘肺结节合并肺结核，呈现深浅不同的同心圆。“类风湿”肺结节更大，相邻层之间也更厚。较大的“类风湿”结节类似“矽结节”，但是组织学上不是典型的“矽结节”。组织学上，“类风湿”结节的胶原外层中淋巴细胞更多，部分含有新发中心;结节中央闭塞血管中含有更多的淋巴细胞，而粉尘较少[2]。 　　2.1.2 矽肺 肺中没有类风湿结节，只有小的矽结节或者是混合性粉尘引起的尘肺，伴RA。
　　2.2 流行病学 类风湿尘肺在尘肺患者中的比例很低[4]。CAPLAN报道的患病率为0.4%[1]。2002年的活检研究报道，日本和美国分别为0.75%和1.5%[3]。本病的尘肺类型除了煤矿工人的煤灰尘肺，矽肺和石棉肺也有报道[5-6]，但这些类型的尘肺数量远远少于煤工尘肺。
　　2.3 诊断要点 本病的诊断要点：30～60岁男性，有咳嗽、咳黑色或褐色痰、咯血，不同程度呼吸困难、胸痛，游走性关节肿痛或其他RA的症状及体征。结合患者的职业，有粉尘接触史，特征性X线改变，表现以多发性结节状阴影为主，其病灶可单发或多发，为圆形或椭圆形致密影，边缘较清楚，大小不等，直径为0.5～1.5 cm，偶见3～5 cm者，常在中下肺野的中外带。多发性病灶颇似转移瘤，但中央坏死形成薄壁的空洞，其内一般无液平，少数可有钙化。实验室检查：RF、抗CCP抗体阳性。血清白蛋白降低，α2、γ-球蛋白升高，β-球蛋白随病情发展而升高，IgG、IgM升高。鉴别诊断：类风湿尘肺与硅沉着病所致进行性大块纤维化的鉴别，后者无活动性炎症层及类风湿性动脉内膜炎。与硅沉着病结核的鉴别，前者有活动性炎症层和成纤维细胞栅状层，但在活动性炎症层中查不出结核菌[1-2，4]。
　　本文报道的2例均是RA合并尘肺，他们的共同点包括：尘肺类型均是矽尘肺，男性，RA起病年龄偏晚，均在50歲之后，都是在尘肺发生后出现RA，提示类风湿尘肺患者的RA发病较晚可能是一个规律。ALAYA等[7]报道了1例老年起病的RA，诊断为Caplan综合征，WEILI等[8]报道1例58岁男性初次诊断为RA的尘肺患者。
　　2.4 发病机制探讨 尘肺可诱导产生自身抗体、引起免疫复合物和免疫球蛋白增高（包括RF）[5]。一项马来西亚的研究显示，硅盐暴露增加抗CCP抗体阳性RA的发病风险[9]。OTSUKI等[10]对此做了更深入的探索，他们认为尘肺会导致自身免疫的发生，Fas介导凋亡的通路起着重要的作用。抗CCP抗体是否与患者的肺结节类型相关需要更多的病例检验。更多矽肺型类风湿尘肺病例的收集以及特征的总结，有助于进一步了解各种类型类风湿尘肺之间的异同。类风湿尘肺的治疗以RA治疗为主，可应用激素、免疫抑制剂等[11]。肺结节多数稳定，不进展[1]，可以不用处理。
　　参考文献
　　[1] CAPLAN A.Certain unusual radiological appearances in the chest of coal-miners suffering from rheumatoid arthritis[J].Thlorax，1953，8（1）：29-37.
　　[2] GOUGH J，RIVERS D，SEAL RM.Pathological studies of modified pneumoconiosis in coal-miners with rheumatoid arthritis（Caplan's syndrome）[J].Thorax，1955，10（1）：9-18.
　　[3] HONMA K，VALLYATHAN V.Rheumatoid Pneumoconiosis：A comparative study of autopsy cases between Japan and North America[J].Ann Occup Hyg，2002，46（Suppl 1）：265-267.
　　[4] SCHREIBER J，KOSCHEL D，KEKOW J，et al.Rheumatoid pneumoconiosis（Caplan's syndrome）[J].Eur J Intern Med，2010，21（3）：168-172.
　　[5] DE CAPITANI EM，SCHWELLER M，SILVA CM，et al.Rheumatoid pneumoconiosis（Caplan's syndrome）with a classical presentation[J].J Bras Pneumol，2009，35（9）：942-946.
　　[6] ALAYA Z，BRAHAM M，AISSA S，et al.A case of Caplan syndrome in a recently diagnosed patient with silicosis：A case report[J].Radiology Case Reports，2018，13（3）：663-666.
　　[7] ALAYA R，ZOUCHE I，KAFFEL D，et al.Caplan's syndrome in an elderly-onset rheumatoid arthritis patient：About a new case[J].Egyptian Rheumatologist，2017，39（4）：349-358.
　　[8] WEILI G，ZHANG N.A case report of rheumatoid pneumoconiosis （Caplan syndrome）[J].Chest，2016，149（4）：469.
　　[9] YAHYA A，BENGTSSON C，LARSSON P，et al.Silica exposure is associated with an increased risk of developing ACPA-positive rheumatoid arthritis in an Asian population：evidence from the Malaysian MyEIRA case-control study[J].Mod Rheumatol，2014，24（2）：271-274.
　　[10] OTSUKI T，MIURA Y，NISHIMURA Y，et al.Alterations of Fas and Fas-related molecules in patients with silicosis[J].Exp Biol Med （Maywood），2006，231（5）：522-533.
　　[11] DMITRY ROZENBERG MD，SHANE SHAPERA MD.What to do with all of these lung nodules？[J].Can Respir J，2014，21（3）：e52-e54.
　　收稿日期：2019-06-05;修回日期：2019-07-31
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