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强直性脊柱炎合并脊柱痛风1例并文献复习

来源:用户上传      作者:杜明瑞 宋哲 刘瑞林 王济华

   【关键词】 脊柱炎,强直性;痛风;脊柱痛风;双源CT
   强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是以骶髂关节及中轴关节病变为特征的慢性炎症性脊柱关节病。本病以青壮年多见,以骶髂关节炎、脊柱炎、肌腱端炎为主要特点,临床大多以下腰痛为首发症状,对肠道、肾脏、肺脏、眼睛等关节外组织均可造成不同程度的损伤。痛风是一种因人体内嘌呤代谢紊乱引起血尿酸增高和单钠尿酸盐结晶沉积而介导损伤的疾病。在我国,高尿酸血症和痛风的发病率呈上升趋势。有资料显示,我国人群高尿酸血症患病率在过去的10年中上升了10~20倍[1]。
  痛风大多累及外周关节,以第一跖趾关节最为常见,其次为足底、踝、足跟、膝、腕、指、肘等部位,而脊柱痛风则较为少见。1950年,KERSLEY等[2]首次报道了脊柱痛风,由于其高危害性,近年来受到越来越多的关注。AS与脊柱痛风均属于风湿疾病且均有腰背痛的症状,临床易于误诊,现将河南中医药大学第一附属医院诊治的AS合并脊柱痛风患者1例报道如下,并复习国内外相关文献,以提高风湿科医生对该类疾病的认识。
  1 病例资料
   患者,男,48岁,2017年9月22日就诊。以间断腰背僵硬疼痛10余年为主诉。患者2006年受凉后出现腰背痛伴晨僵,休息时加重,活动后可减轻,未予重视。2016年开始出现腰背僵硬疼痛加重,腰部活动受限,交替性双侧臀区疼痛,夜间翻身痛及间断足跟痛。在当地医院查骶髂关节CT提示:双侧骶髂关节关节面不光整,局部可见虫蚀样改变,关节间隙局部狭窄。实验室检查人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)阳性,诊断为AS。予非甾体抗炎药治疗,服药1个月后复查发现尿蛋白(+)、尿红细胞(++),因考虑非甾体抗炎药导致肾损伤停药。2017年10月因腰背僵硬疼痛加重并左侧臀区疼痛,就诊于我院风湿科门诊。症见:腰背僵硬、酸痛、沉重,左侧臀区疼痛,咽燥口苦,大便黏滞不爽,舌质偏红,苔腻微黄,脉弦滑。患者10余年病程中曾出现过2次双眼发红、畏光,在当地医院眼科按虹膜炎治疗,对症治疗可缓解,近半年发作频繁,平均每1~2个月发作一次;病程中无反复腹痛腹泻,无明显口干、眼干,无光过敏、发热、皮疹、脱发。既往史:5年前发现血尿酸升高,
  3年前曾有左足第一跖趾关节肿痛,在当地医院诊断为痛风,服用非甾体抗炎药后缓解,此后未再发作。无银屑病病史,其兄有AS病史。入院查体:一般情况尚可,心肺腹无明显异常体征。脊柱及四肢:脊柱前屈、后伸、侧弯活动受限,四肢无畸形,肌力及肌张力正常,双侧“4”字试验(+),枕墙距3 cm,指地距30 cm。Sch?ber试验(+),胸廓活动度明显下降,关节无红肿,运动正常,双下肢无水肿。
   实验室检查:血常规正常,尿蛋白(±),尿红细胞(++),C-反应蛋白(CRP)23.3 mg·L-1  (正常值 < 5 mg·L-1),红细胞沉降率(ESR)43 mm·h-1,肝功能、血脂、血糖、血肌酐、尿素氮水平正常,血尿酸523 μmmol·L-1。风湿抗体检测:RF(-),HLA-B27(+),抗核抗体(-),抗核抗体谱(-),抗中性粒细胞抗体(-);传染病筛查(-),T-spot(-)。影像学检查:腰椎正侧位X线片示腰椎骨质增生,旁韧带部分钙化;骨盆X线片示双骶髂关节间隙模糊、狭窄。建议患者行肾脏穿刺以明确肾损原因,患者拒绝肾穿刺。根据患者的病史、实验室、影像学检查,初步西医诊断:①强直性脊柱炎合并虹膜炎,IgA肾病?②痛风。中医诊断:大偻(湿热痹督证)。
   治疗:西药予雷公藤多苷每日60 mg,沙利度胺每日50 mg,小苏打片每日2 g口服,注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白每周50 mg皮下注射,妥布霉素地塞米松滴眼液。中药以清热除湿、益肾强督为治则,予汤药(药物组成:黄柏10 g、生薏苡仁30 g、苍术15 g、土茯苓30 g、杜仲15 g、川续断20 g、桑寄生15 g、羌活10 g、鹿角胶6 g、生地黄15 g、白芍10 g、骨碎补15 g、川牛膝20 g、怀牛膝20 g)治疗。1个月后复诊,左侧臀区疼痛稍减轻,腰背晨僵疼痛症状无明显改善,复查血常规正常,尿蛋白(-),尿红细胞(+),ESR 25 mm·h-1,CRP 8 mg·L-1,肝功能、血脂、血糖、血肌酐、尿素氮水平正常、血尿酸517 μmmol·L-1。继续原方案治疗,3个月后复诊腰背疼痛症状及左侧臀区疼痛部分减轻,复查血常规正常,尿蛋白(-),尿紅细胞(+),ESR15 mm·h-1,CRP 4 mg·L-1,肝功能、血脂、血糖、血肌酐、尿素氮水平正常,血尿酸547 μmmol·L-1。行骶髂关节双源CT检查提示:双侧骶髂关节炎;双侧骶骨、髂骨周围多发斑片状尿酸盐沉积。考虑为脊柱痛风,加降尿酸药物非布司他,2个月后复诊血尿酸降至336 μmmol·L-1,腰背僵硬疼痛及臀区疼痛症状均明显改善。
  2 文献复习
   笔者以“强直性脊柱炎”“脊柱关节炎”“脊柱炎”“脊柱痛风”“痛风”或“ankylosing spondylitis”“spondyloarthritis”“spondylitis”“Spinal gout”“gout”为检索词,在PubMed、万方、中国知网、维普等数据库中检索截至2019年1月收录的脊柱关节病合并痛风患者相关临床资料。在公开发表的相关文献中,共有2例相关文献报道,1例为AS合并痛风[3],1例为银屑病关节炎合并痛风[4]。AS合并脊柱痛风,国内外尚未见报道。
  3 讨 论
   脊柱痛风发病过程缓慢,疾病初期主要表现为脊柱病损部位的疼痛不适,体格检查为脊柱活动受限、压痛等阳性体征,而这种初期的不典型症状往往由于患者的忽略而导致病情进展加重,从而出现骨质、关节的侵犯造成脊柱不稳,甚至出现痛风石压迫脊髓神经,造成神经损伤,严重者可导致瘫痪。    通过文献回顾发现,虽然脊柱痛风的发病率较低,但近年来随着生活方式和饮食结构的改变,脊柱痛风病例的报道呈增加趋势。检索2000年至2018年国内外文献报道的脊柱痛风病例已经达到131例。
  脊柱痛风常见的症状主要是慢性颈肩痛或者腰背痛。有资料显示,64%的脊柱痛风患者以慢性颈肩痛或者腰背痛为首发症状[5]。尿酸盐可沉积在椎间盘、椎弓根、硬膜外间隙、黄韧带和关节囊等部位,可能导致椎管狭窄,患者往往表现为肢体麻木无力、放射性疼痛、跛行,严重者可导致尿潴留、尿失禁、受损节段以下的皮肤感觉消失甚至瘫痪[6]。
   双源CT是一种新型检查方法。由于尿酸盐结晶对于不同能量的衰减度不同,因此可以通过双能量级系统扫描成像,增大物体的对比度,通过对痛风石中尿酸盐成分进行特异性分析,可以鉴别尿酸盐沉积与非尿酸盐沉积,而且可以运用伪彩色标记清晰地显示出痛风石[7-8]。在已报道的131例脊柱痛风患者中,有3例患者通过双源CT明确了诊断[9-10]。最新的研究结果显示,采用双源CT方法识别痛风的灵敏度和特异度分别为91.9%和85.4%[11]。
   临床上,脊柱痛风的临床症状大多无明显特异性,而常用的影像学及实验室检查均有其局限性,且临床及影像专业医生对脊柱痛风也缺乏充分的认识,从而导致脊柱痛风的诊断仍较为困难。因此,对于有痛风病史的患者,若有脊柱区域不明原因疼痛或合并原因不明的脊髓或神经根压迫症状时,应考虑存在脊柱痛风的可能并予以相应的检查及治疗。
   目前,对于脊柱痛风的治疗并无相关的指南或者专家共识,治疗上可以借鉴一般痛风的治疗指南。饮食和减少脊柱负重是治疗的基础,不论是前期保守还是后期手术治疗,都需要持续控制血尿酸。脊柱痛风达到手术指征的患者,还需要配合局部清除痛风石、减压等外科手术治疗[12]。除此之外在辨证基础上的传统中药治疗也可以进一步发挥优势。而对于AS合并脊柱痛风的患者,除了针对脊柱痛风的相应治疗外,还需要控制AS的进展。
  参考文献
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  [12] 唐曉东,李龙云,周学颖,等.颈椎及腰椎双处痛风石1例报告[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(7):669-672.
  收稿日期:2019-02-15;修回日期:2019-08-23
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