连续性肾脏替代治疗中体外循环凝血的原因分析 及预防对策

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　　摘要：目的  探讨连续性肾脏替代治疗（CRRT）中体外循环凝血的原因和预防对策。方法  选取2018年8月～2019年2月我院实施CRRT的40例患者作为研究对象，给予三种不同抗凝方式治疗，观察CRRT期间体外循环凝血发生情况、凝血原因及结局。结果  40例患者经CRRT治疗后，共发生体外循环凝血9例，发生率为22.50%，其中肝素治疗19例患者中3例发生凝血，低剂量肝素治疗9例患者中2例发生凝血，无肝素治疗12例患者中4例发生凝血。4例患者因管路进空气导致凝血，2例因滤器造成凝血，3例因静脉壶凝血。结论  在连续性肾脏替代治疗中只有密切观察，出现凝血征兆时，查找、分析原因，进行针对性预防和处理，可降低体外循环凝血的发生，提高治疗质量。
　　关键词：连续性肾脏替代治疗;体外循环;凝血;原因分析;预防对策
　　中图分类号：R459.5                               文獻标识码：A                                   DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.063
　　文章编号：1006-1959（2020）08-0183-03
　　Abstract：Objective  To explore the causes and preventive measures of extracorporeal blood coagulation during continuous renal replacement therapy （CRRT）.Methods  From August 2018 to February 2019， 40 patients who underwent CRRT in our hospital were selected as the research subjects. Give three different anticoagulant treatments， observe the occurrence， causes and outcomes of coagulation during cardiopulmonary bypass during CRRT. Results  After CRRT treatment， 40 patients had a total of 9 cases of extracorporeal coagulation， the incidence rate was 22.50%. Among them， 3 of 19 patients treated with heparin developed coagulation， and 2 of 9 patients treated with low dose heparin developed coagulation without heparin Coagulation occurred in 4 of 12 patients. 4 patients had coagulation due to air in the pipeline， 2 patients had coagulation due to filter， and 3 patients had coagulation due to venous ampulla.Conclusion  In continuous renal replacement therapy， only close observation， when signs of coagulation appear， find and analyze the causes， and carry out targeted prevention and treatment can reduce the occurrence of extracorporeal circulation coagulation and improve the quality of treatment.
　　Key words：Continuous renal replacement therapy;Extracorporeal circulation;Coagulation;Cause analysis;Preventive measures
　　连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是模仿肾脏功能连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式，其在清除全身炎症反应综合征、脓毒症炎症介质的同时还可有效改善重要脏器功能[1]，在ICU危重患者的救治中发挥着不可替代的作用。然而体外循环凝血常常影响着CRRT的顺利实施，其不仅影响患者的治疗效果，还会造成患者血液的大量丢失，增加耗材，从而加重患者的治疗费用[2]。因此，全面系统分析体外循环凝血的原因并给予相应的预防对提高CRRT疗效具有重要意义。本研究结合2018年8月～2019年2月我院行CRRT治疗的40例患者作为研究对象，探讨CRRT中体外循环凝血的原因和预防对策，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  选择2018年8月～2019年2月重庆医科大学附属第一医院酉阳医院行CRRT治疗的40例患者作为研究对象，其中男23例，女17例;年龄30～58岁，平均年龄（43.26±9.10）岁;急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分10～20分，平均APACHEⅡ评分（15.33±3.69）分;原发疾病：急、慢性肾功能衰竭患者18例，非肾脏疾病中蜂蜇伤12例、药物中毒7例、急性胰腺炎3例。纳入标准：①年龄18～70岁;②医嘱要求行8 h以上持续治疗;排除标准：①颅内出血或颅内压升高;②药物难以纠正的严重休克;③严重心肌病变并有难治性心力衰竭;④活动性出血及严重凝血功能障碍;⑤合并其他CRRT治疗禁忌症者。 　　1.2方法  采用金宝Prismaflex床旁连续性血液净化治疗机，耗材为一次性使用血液透析滤过器及配套管路（Prismaflex M150 set），给予双腔中心静脉导管，其中3例选择颈内静脉植入，37例选择股静脉植入通路。所有患者的治疗周期均遵医嘱行8～16 h/d。CRRT治疗前使用含12.5 U/ml的肝素生理盐水对滤器和管路进行预冲，然后浸泡20～30 min，在配套充分肝素化后用生理盐水冲洗管路后上机，血流速50～200 ml/min，根据患者血流动力学逐步上调血流速度，治疗过程中使用肝素抗凝患者每4～6 h监测APTT或ACT，调整肝素用量。使用低剂量肝素抗凝患者，根据患者病情遵医嘱1～2 h应用生理盐水50～200 ml冲洗管路一次。使用无肝素抗凝患者，延长预冲时间，适当提高血流速度，根据患者病情遵医嘱每小时应用生理盐水50～200 ml冲洗管路一次。
　　1.3体外凝血判定指标  ①体外循环的血液顏色变暗，并在滤器的动脉端口出现血凝块;②跨膜压及滤器前压力明显增高，大于300 mmHg，滤器整体变黑;③患者的血压正常，但超滤率达到150～200 ml/min;④用灯光照射滤器可发现滤器纤维血液颜色变暗甚至变黑，出现血液分层及变冷现象;⑤静脉壶中出现血液泡沫或者血凝块变硬。
　　1.4统计学方法  将数据录入Excel中，计数资料以（x±s）进行描述，计数资料以（n）进行描述。
　　2结果
　　40例患者经CRRT治疗后，共发生体外循环凝血9例，发生率为22.50%，其中肝素治疗19例患者中3例发生凝血，低剂量肝素治疗9例患者中2例发生凝血，无肝素治疗12例患者中4例发生凝血。体外循环凝血发生部位：①4例患者因管路进空气导致凝血，其中2例患者更换配套，其余2例患者因进少量空气通过提高静脉壶后排除，继续治疗;②2例因滤器造成凝血，经过更换配套后继续治疗;③3例因静脉壶凝血，其中1例少量凝血通过调整置换液处方剂量后凝血未增加，完成治疗，其余2例患者更换配套后完成治疗。
　　3讨论
　　3.1 CRRT体外循环凝血的原因分析  本研究结果显示，40例患者经CRRT治疗后，共发生体外循环凝血9例，发生率为22.50%，其中肝素治疗19例患者中3例发生凝血，低剂量肝素治疗9例患者中2例发生凝血，无肝素治疗12例患者中4例发生凝血。4例患者因管路进空气导致凝血，2例因滤器造成凝血，3例因静脉壶凝血，考虑原因主要有以下5个原因导致，具体分析如下。
　　3.1.1管路与滤器  CRRT滤器由纤维素或聚砜类高分子组成，表面积大且呈网状结构，易吸附纤维蛋白，进一步黏附红细胞、血小板，其黏附的血小板又可结合血液中的钙离子，激活Ⅱ、X因子，从而放大凝血反应，因此滤器、管路与CRRT过程凝血的发生密切相关[3]。另外，管道接头未能很好的接合，透析前空气排除不尽，血液刚进入透析器，还未进入患者体内时就已凝结，导致滤器内有效血流通过的体积随之减少，滤器压增高，血液流出不畅，也容易导致凝血[4]。
　　3.1.2患者因素  CRRT患者大多数常伴有多脏器功能障碍及全身炎症反应综合征，大量炎症细胞因子在体内释放可激活凝血功能并抑制纤溶系统，导致纤溶系统功能障碍，抗凝物质活性降低或减少，从而抑制纤维蛋白溶解，导致血管内纤维蛋白沉积，使得血液呈现高凝状态[5]。同时患者血小板数量和功能、血液pH值和离子钙水平、血制品输入、血管充盈不良、患者体位频繁改等因素均会增加体外凝血的风险。
　　3.1.3血管通路和血流速度  经皮中心静脉插管的患者，静脉管壁紧贴皮肤，肝素用量不足，位置不当，导管扭曲等，易引发凝血[6]。同时，血流速度过低也是造成体外凝血的重要因素。
　　3.1.4护士因素  护士人力资源配置不足，导致护士密切观察CRRT治疗进程的难度较大。同时，由于培训指导不足，护士对CRRT报警敏感度低，不能正确识别报警原因，从而不能及时有效进行相应处理措施，导致仪器反复报警出现血泵停止，处理时间过长等都是造成滤器凝血的原因。
　　3.1.5操作因素  ①预冲不充分，滤器及管路中残留气体，使气血接触面积扩大，尤其是无肝素抗凝治疗，血液经过透析器，其有形成分易粘附在透析膜上，增加凝血风险[7]。②对治疗模式和参数选择不当，前稀释法是指在开启血液滤过器前为患者输入置换液，该方法由于血液进入滤过器前已经被置换液稀释，而不易形成形成血栓，且跨膜压（TMP）较低。后稀释法是指在开启血液滤过器后为患者输入置换液，该方法可有效地清除其血液中的毒素和炎性介质，但因是一个逐渐浓缩的过程，极易形成血栓，可使TMP升高，进而缩短血液滤过器的使用寿命[8]。③抗凝治疗使用不恰当，由于不同患者凝血功能不同，存在个体差异，抗凝剂用量不一样，如未能准确估计抗凝剂用量，同时未严格监测患者的凝血象，并根据凝血象结果动态调整抗凝剂用量，也易导致凝血。④静脉壶液面高度不同其发生凝血的概率也不同，保持合适的静脉壶血液平面对预防体外循环的凝血有一定的作用。
　　3.2 CRRT体外循环凝血的预防对策
　　3.2.1管路与滤器  首先，要根据患者的病情合理选择透析管理与滤器。其次，上机前，做好充分准备和检查，保证配套管路连接处的接口紧密和固定，对滤器和管路充分预充，并排除管路所有气泡，防止因空气排除不尽导致体外凝血的出现。
　　3.2.2患者因素  行CRRT前全面掌握患者的病情，包括血脂、血红蛋白、凝血象及体重情况等，密切复查患者凝血指标（4 h/次），遵医嘱正确应用抗凝剂，按照医嘱加大抗凝剂剂量或使用生理盐水进行冲洗。指导患者进行清淡饮食，控制水盐摄入，并合理应用降脂和抗血小板积聚的药物，监测和防止血液高凝状态。杜绝CRRT途治疗期间输血，病情需要输血者待治疗结束后再输入。意识不清、烦躁患者遵医嘱适当镇静镇痛，防止因患者躁动不安而造成管路的折叠受压进而影响血流速度。 　　3.2.3血管通路和血流速度  保证血管通路的置管位置合适和固定妥善，并根据治疗需要和报警提示适当调整导管位置。治疗中应尽量使导管长轴与静脉平行，妥善固定，并经常检查管路有无脱落、打折、受压、贴壁、漏血等，治疗结束后以生理盐水冲洗导管内残余血液，冲净后再用稀肝素液封管[9]。治疗过程中根据病情调至最高血流速度，控制滤过分数在30%以下，尽量保证血流量在180～250 ml/min，防止因血流量过低而造成凝血。
　　3.2.4护士因素  合理配置护理人力资源，落实弹性排班，保证出现报警时护理人员能及时处理。同时，护理人员应该在患者行透析治疗期间及时做好巡视和病情观察，对动脉压、静脉压、跨膜压等参数的变化、管路及透析器内血液颜色及时评估和记录，以判断有无凝血倾向。另外，还要加强CRRT护士的专业培训，更新观念和知识。
　　3.2.5操作因素  ①充分预冲：在治疗之前，使用含12.5 U/ml的肝素生理盐水对滤器和管路进行预冲，然后浸泡20～30 min，在配套充分肝素化后用生理盐水冲洗管路。在预冲时注意防止气泡滞留于管壁和滤器，避免CRRT过程中发生滤器凝血。②合理选择治疗模式和参数选择：鉴于前稀释法可演有效延长血液滤过器的使用寿命，在病情允许的情况下，尽量选择前稀释法。但目前有学者认为[10，11]，同时实施前、后稀释治疗可能有助于充分利用两者的优点，弥补单一使用的缺陷。总之，临床中需要根据患者实际情况合理选择稀释方式和比例，用最小剂量抗凝剂达到最佳抗凝状态，减少出血并发症及滤器凝血发生率，延长滤器使用寿命。③根据患者病情和临床所需合理选择抗凝方式，对持续使用抗凝剂的患者根据血液复查结果动态调整用量和速率。针对无肝素透析患者定时定量生理盐水冲洗并密切关注患者的静脉压，从而降低凝血风险。④平时保持静脉壶血液平面在2/3～3/4水平。若发生静脉壶凝血，立即停血泵，一人分离静脉管，用抽吸有生理盐水的20 ml注射器确定静脉端回路是否通畅，另一人取一次性1 ml注射器，拔出活塞，连接注射筒和输血器，将注射器针栓端接静脉壶侧管，打开血泵，反转输血器滤网排气，充满血液后停泵将输血器针栓端接穿刺针或双腔管静脉端，输血器滤网正立，以泵速50～100 ml/min缓慢回血[12]。
　　总之，在CRRT治疗过程中只有严格执行操作规程，密切观察，出现凝血征兆时，查找、分析原因，善于总结经验教训，进行针对性预防和处理，才能降低体外循环凝血的发生，提高CRRT的治疗质量，减少患者的医疗费用。
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　　收稿日期：2019-04-12;修回日期：2019-04-22
　　编辑/杜帆
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