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类风湿关节炎并血白细胞减少症转化急性白血病1例并文献复习

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  关键词:类风湿性关节炎;血白细胞减少症;白血病
  中图分类号:R593.22                               文献标识码:B                                 DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.065
  文章编号:1006-1959(2020)08-0189-02
  类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)为自身免疫性疾病,临床常见RA患者伴白细胞减少,相关研究提示风湿病属于恶性肿瘤的高发人群,为探讨RA和恶性血液病的相关性,提高临床医师对该类疾病的诊治水平,本文对1例类风湿性关节炎伴血白细胞减少症转化为急性白血病(AL)患者进行回顾性分析并结合文献复习如下。
  1病例资料
  患者男性,64岁,因四肢关节肿痛3月于2014年10月入院,入院时四肢关节对称性疼痛,尤以双手指间关节、掌指关节为主,晨起明显伴关节功能活动受限,查体:体温36.0 ℃、脉搏62次/min、呼吸18次/min、血压132/82 mmHg,神志清楚,全身浅表淋巴结未扪及,皮肤粘膜未见黄染及皮疹、出血点等,颈部及胸廓无畸形,双肺呼吸音正常,心界正常,心律齐,未闻及病理性杂音,腹部未见异常,脊柱无叩痛,双手多个掌指关节及指间关节肿胀、压痛(+)、皮温升高、活动受限。辅助检查:血常规WBC 2.9×109/L,N 21.2%,L 66.1%,Hb 126 g/L,PLT 249×109/L;抗核抗体:弱阳性;血HLA-B27:阴性;类风湿因子(RF):阳性;抗CCP抗体:阳性;ESR 22 mm/h;骨穿:骨髓造血功能减退,以粒系生成减退为主。诊断为RA、血白细胞减少症。予口服雷公藤多苷片(安徽新陇海药业有限公司,国药准字 Z34021048,规格:10 mg)20 mg/次,2次/d、来氟米特片(大连美罗大药厂,国药准字 H20080047,规格:10 mg) 20 mg/次,1次/d、塞来昔布胶囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC,国药准字 J20120063,规格:0.2 g)0.2 g/次,2次/d抗风湿及止痛治疗;利可君片(哈藥集团中药三厂,国药准字 H23022988,规格:10 mg)20 mg/次,3次/d、升白胺片(四川中方制药有限公司,国药准字H51023713,规格:28 mg)112 mg/次,3 次/d升白细胞治疗。治疗期间复查血常规:WBC 2.3×109/L,N 0.2×109/L,Hb 148 g/L,PLT 149×109/L,考虑药物雷公藤多苷片引起粒细胞缺乏,予停用,临时皮下注射重组人粒细胞刺激因子注射液(杭州九源基因工程有限公司,国药准字 S10980030,规格:75 μg)150 μg升白细胞。停用雷公藤多苷片后患者关节疼痛加重,予加用艾拉莫德片(先声药业有限公司,国药准字 H20110084,规格:25 mg)25 mg/次,2次/d,口服抗风湿,地塞米松针静脉滴注,并逐渐减量。治疗2周后患者关节疼痛缓解,复查血常规:WBC 4.4×109/L,N 1.6×109/L,Hb 136g/L,PLT 224×109/L,于2014年11月出院。出院后患者继续口服来氟米特片、艾拉莫德片、醋酸泼尼松片(哈药集团制药四厂,国药准字 H23020185,规格:5 mg)治疗RA;利可君片、升白胺片升白细胞。2015~2016年患者多次复查血常规提示血白细胞低下。2017年9月起患者血常规提示血二系减少(WBC 2.0×109/L~4.3×109/L,N 1.0×109/L~2.5×109/L,Hb 114~116 g/L,PLT 64×109/L~86×109/L),多次建议复查骨穿及活检,患者均表示拒绝。2018年7月患者因肛门坠胀不适1月入院,查体:肛门外观:未见明显异常;肛门指检:直肠前位可及一隆起灶,边界欠清,质中,活动度可;肛门镜检:直肠粘膜充血、水肿明显,三母痔区稍隆起。血常规:WBC 1.3×109/L,Hb 91 g/L,PLT 52×109/L,血三系低下明显,患者仍拒绝骨穿及活检,住院期间患者出现发热,查肺部CT示肺脓肿,予抗炎治疗。2018年9月查血常规:WBC 1.4×109/L,N 0.2×109/L,Hb 87g/L,PLT 32×109/L,手工分类有1%原始细胞;骨髓组织学检查:原始细胞增多(呈散在和簇状分布,比例在40%左右),符合急性髓细胞白血病(非APL)骨髓象;骨髓免疫分型检查:检测到髓系原始细胞占有核细胞计数27.7%,提示急性髓细胞白血病免疫表型象;骨髓涂片:原始细胞36%,形态学考虑M2a。诊断:急性髓系白血病(M2a)。患者当时肺部感染明显,基础情况较差,家属拒绝化疗,主要予抗感染、输血小板等及对症处理,患者血三系呈进行性下降,于2018年10月7日血压下降、心跳骤停,抢救无效死亡。
  2讨论
  RA可累及全身绝大多数器官和系统,其中累及血液系统时最常见的表现为白细胞减少、贫血等,具体机制尚未完全明确[1]。虽白细胞减少是RA常见的关节外表现,但合并某些血液病也可表现为白细胞减少,当 RA 合并白细胞减少时,除了考虑 RA 引起的血液系统受累外,还应当积极查找潜在的血液病可能。近年来风湿病与恶性血液病的相关性已被逐渐重视,尤其是白血病可出现多种风湿病表现。国内有个案报道RA并急性白血病[2],国外多篇文献报道RA并造血系统肿瘤[3,4]。   本研究患者RA发病5年,病程中发生急性髓系白血病(M2a),究其相关性考虑:①与免疫功能紊乱有关,类风湿关节炎中CD4+细胞减少,CD4+/CD8+比值倒置的非特异性免疫功能低下特别是细胞免疫功能障碍,可导致恶变造血细胞的免疫逃避,以致机体不能及时、充分地发现和消除突变的细胞克隆,进而导致造血系统恶性肿瘤,而恶性血液病的发生又导致免疫功能的进一步失调[5]。②药物所致,目前RA 的药物治疗仍以NSAIDs、改善病情抗风湿药、生物制剂等为主。免疫抑制剂的使用破坏了机体的“免疫监视”从而导致恶性肿瘤的发生,抗风湿药的细胞毒作用存在诱导造血干细胞产生异常克隆,诱导活化的T淋巴细胞凋亡/克隆删除进而抑制肿瘤免疫,导致不能清除早期异常造血克隆并阻止其进展为恶性肿瘤的可能。复习相关文献,治疗RA药物下出现恶性血液病多见于药物MTX[6-8]、雷公藤[9]等。该患者病程中使用改善病情抗风湿药为雷公藤、来氟米特、艾拉莫德,因雷公藤出现较明显的造血系统不良反应,早期短程使用后便停用,虽Matteson EL等[10]认为接受慢作用药物治疗的 RA 患者肿瘤发生率较正常人群高,但目前的研究并不能够得出治疗药物会引起急性白血病的结论。
  本例患者患RA多年,关节变形、疼痛等病情并不严重,存在疾病后期阶段其关节炎症状极可能是肿瘤的风湿病相关表现,即副癌综合征,文献报道白血病可引起胫骨囊状破坏,类似类风湿关节炎;AML伴关节痛和关节炎者占2%[11]。本例患者在初诊时以关节炎为主要表现,并存在血白细胞减少,当时骨穿检查未发现恶性血液病,认为RA没有正规抗风湿治疗导致的血液系统损伤,以治疗原发病为主。经治疗后患者关节肿痛控制,但血三系异常仍明显,临床医生未引起足够重视积极复查骨穿,且过多的依赖机器血常规检测,忽略了外周血涂片作细胞形态学观察。患者病程中出现肛门坠胀可能已是白血病肠道浸润早期表现,因医生专科化、知识面窄未及时作出判断。
  总之,RA患者均属于恶性肿瘤的高发人群,在最初诊断为风湿病的患者中,一部分即为肿瘤患者,或在疾病病程中发生恶性血液病。因此在临床工作中应综合判断,及时行血液学检查,加强肿瘤的筛查,一方面有助于提高临床医生的诊治思维、扩大知识面;另一方面警惕早期白血病的首发症状,避免漏诊、误诊及延误病情。
  参考文献:
  [1]许韩师.风湿免疫病血液系统损害的主要临床表现及其治疗[J].中华临床医师杂志,2013(7):2780-2781.
  [2]李景怡,方勇飞,王勇.类风湿关节炎合并急性髓细胞白血病I例[J].第三军医大学学报,2002,24(11):1345.
  [3]Senel S,Kaya E,Aydogdu I,et al.Rheumatic diseases and chronic myelogenous lukemia,presentation off ourcasesand review of the literature[J].Rheumatol lnt,2006,26(9):857-861.
  [4] Machatschek JN,Westerman D,Prince HM,et al.A case of clinical indolent natural killer cell lineage large granular lymphocytic leukemia in apatient with rheumatoid arthritis[J].Leuk Lymphoma,2003,44(7):1223-1227.
  [5]建磊磊,李占全.Axl 在白血病中的表达、信号传导及治疗研究进展[J].实用医学杂志,2014,30(22):22.
  [6]Tanaka K,Oshikawa G,Akiyama H,et al.Acute myeloid leukemia with t(3;21)(q26.2;q22) developing following low?dose methotrexate therapy for rheumatoid arthritis and expressing two AML1/MDS1/EVI1 fusion proteins:A case report[J].OncologyLet-ters,2017,14(1):97-102.
  [7]Shen K,Xu G,Wu Q,et al.Risk of multiple myeloma in rheumatoid arthritis: a meta-analysis of case-control and cohort studies[J].PLoS One,2014,9(3):e91461.
  [8]Ichikawa A,Arakawa F,Kiyasu J,et al.Methotrexate/iatrogenic lymphoproliferative disorders in rheumatoid arthritis:histology,Epstein-Barr virus, and clonality are important predictors of disease progression and regression[J].EurJHaematol,2013,91(1):20-28.
  [9]馮鼎.口服雷公藤多甙片致再障一例报道[J].江苏中医,1991,12(18):21.
  [10]Matteson EL,Hickey AR,Maguire L,et al.Occurrence of neoplasia inpa-tients with rheumatoid arthritis enrolled in a DMARD Registry[J].Rheumatoid Arthritis Azathioprine Registry Steering Committee,1991,18(6):809-814.
  [11]Spain MG,Smith MD,Grayburn PA,et al.Quantitative assessment ofmitral regurgitation by Doppler color flow imaging:Angiographic and hemodynamic correlations[J].J Am Coll Cardiol,1989,13(3):585-590.
  收稿日期:2019-03-28;修回日期:2019-04-10
  编辑/成森
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