急性缺血性卒中血管内支架取栓治疗及临床预后影响因素研究进展
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【摘要】急性缺血性卒中是导致人类残疾的主要病因，静脉溶栓时间窗窄，对大血管的再通率低，临床应用受到一定程度的限制。在过去的20年里血管内机械取栓术取得了很大的进展，2015年发表的5项取栓随机对照试验开启了急性缺血性卒中血管内治疗的新时代，血管内治疗获得广泛临床应用及指南推荐，目前国外的两大研究（DAWN，DIFFUSE）将急性缺血性卒中的时间窗由原来的6小时扩展到16～24小时。进行机械取栓术的患者临床预后的好与坏取决于患者的严格筛选，且影响预后的因素比较多，本文对急性缺血性卒中血管内支架取栓治疗及预后影响因素进行综述。
【关键词】急性缺血性卒中;机械取栓术;时间窗;影响因素
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.5..01
急性缺血性卒中是由于脑动脉的闭塞引起的脑组织的梗死，缺血性卒中约占全部卒中的80%，是导致成年人残疾的主要原因，也是全世界第二大死亡原因[1]，其中基底动脉闭塞（BAO）是一种极其严重的卒中类型，相对前循环来说急性椎-基底动脉闭塞可导致严重的神经功能缺损，死亡率和残疾率高，对人类的健康和生活产生了严重的影响，给家庭带来沉重的经济负担。时间窗的选择、术前的影像学评估对急性缺血性卒中机械取栓术患者的预后产生了很大的影响。本文主要针对机械取栓术时间窗、影像学及预后影响因素的研究进展进行综述。
1 血管内支架取栓治疗
1.1 时间窗的选择
重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓是目前国内外临床指南一致推荐的AIS最佳治疗方案。尽管静脉溶栓治疗使得一部分患者受益，但是静脉溶栓对大血管闭塞再通率低，同时静脉溶栓时间窗较窄，临床应用受到限制。近年来，急性缺血性卒中血管内治疗取得突破性进展，缩短发病-治疗时间（OTT）至关重要。
1.2 血管内机械取栓术的影像学评估
急性缺血性卒中血管内支架取栓治疗除时间窗外， 术前影像评估是获得良好预后的关键。核心梗死即发生不可逆性损伤的脑组织，指的是与正常脑组织相比，脑血流量下降超过30%的区域，在NCCT上显示为低密度区。梗死核心与良好预后可能成负相关。
2 血管内支架取栓患者预后影响因素的分析
2.1 ASPECTS评分
Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）是反映腦组织早期缺血的一个指标，一项基于5大研究的所有入组患者术前影像荟萃分析显示， ASPECTS评分>5分患者行机械取栓能够显著获益。最近有关前循环的一项回顾性研究比较CTA源图像和原始平扫CT（NCCT）对预后的影响，ROC曲线分析显示，基线CTA值，差异有统计学意义（曲线下面积[AUC]=0.74，95%CI：0.65～0.83，P<0.05）比NCCT值更能预测患者良好的功能预后（AUC值=0.64，95%CI：0.5 4～0.74，P=0.008），且基线NIHSS评分<15分、CTA-SI ASPECTS≥8和成功再通是良好临床疗效的独立预测因素。
2.2 年龄
有研究认为年龄>80岁被认为并不适合行血管内治疗。但2016年一项纳入4个随机对照研究的 Meta 分析结果显示，与常规治疗组相比，行Solitaire支架取栓的高龄（≥80岁）患者良好预后的比例有增加的趋势（38%比19%），并能明显降低病死率（20%比41%，OR=3.7，P=0.01）。一项前瞻性研究表明急性后循环大血管闭塞经血管内再灌注治疗仍可取得良好的临床疗效。
2.3 格拉斯哥评分
格拉斯哥评分（GCS评分）是评价意识障碍的程度。意识障碍程度越重，GCS评分越低。
2.4 桥脑中脑指数
桥脑中脑指数（PMI）是一种评价急性缺血性卒中患者脑桥和中脑早期缺血性改变的简单、可靠、系统化方法，但桥脑-中脑指数在治疗决策中未能被有效广泛应用。目前有关PMI的研究比较少，国外的一项研究术前通过NCCT或CTA原始图像（CTA-SI）进行PMI评分，结果表明PMI则对急性基底动脉机械取栓术后的再通及功能独立性无统计学意义，由于该研究样本数量不足，且为回顾性研究，这些结果应该在随机对照试验中得到验证。
3 总 结
机械取栓具有快速再通，更低的出血转化率及更宽的时间窗等优点。前循环急性缺血性卒中血管内支架取栓的有效性已经得到证实，经过严格的影像学评估，时间窗可延长到24 h。对于急性椎-基底动脉闭塞的患者，血管内支架取栓虽然取得了一定的效果，但是否优于药物治疗，缺乏RCT询证医学证据，仍有待考量，一项前瞻性、多中心、随机对照试验（BAOCHE）正在进行中。总之，小梗死核心，大缺血半暗带，临床影像不匹配的患者，临床获益最大。随着介入技术的不断发展，相信在不久的将来会给我们带来更多的惊喜。
参考文献
[1] Mattle HP，Arnold M，Lindsberg PJ，Schonewille WJ，Schroth G.Basilar artery occlusion[J].Lancet Neurol，2011，10（11）：1002-1014.
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