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腹腔镜下小儿先天性巨结肠根治手术的围术期护理体会

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  【摘要】目的 总结腹腔镜下小儿先天性巨结肠根治手术的围手术期护理体会。方法 2018年3月~2018年12月期间,随机抽取30例经直肠粘膜活检未找到神经节细胞,且在腹腔镜下行巨结肠根治手术的患儿,进行科学的围手术期护理,观察其临床效果。结果 本组30例患儿均得到良好的治疗与护理,均1期愈合,无并发症发生。结论 腹腔镜下巨结肠根治术是治疗先天性巨结肠的有效方法,科学的围手术期护理可大大提高治愈率。
  【关键词】先天性巨结肠;围手术期护理;腹腔镜
  【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.1..02
  先天性巨结肠又称希尔施普龙病。是由于结肠缺乏神经节细胞导致肠管持续痉挛,粪便淤滞于近端结肠,近端结肠肥厚、扩张,是小儿常见的先天性肠道疾病之一。腹腔镜下巨结肠根治术是治疗小儿先天性巨结肠的根本方法,手术具有创伤小,出血量少,时间短恢复快等优点。2018年3月~2018年12月期间,随机抽取在我院腹腔镜下行巨结肠根治手术患儿30例,现将其手术前后的观察及护理报告如下:
  1 资料与方法
  1.1 临床资料
  本组30例,男性21例,女性9例,手术年龄3个月~6岁。其中18例在新生儿期间因腹胀在我院治疗,经钡剂灌肠疑似巨结肠,回家后一直予以回流灌肠治疗,效果不明显,10例因反复便秘、腹胀入院,2例新生儿期间因肠穿孔行结肠造瘘。本组患儿入院时给予钡剂灌肠,直肠测压及直肠黏膜活检以确诊。其中5例为短段型,20例为常见型,5例为长段型。术中快速及术后病理报告均符合术前诊断。
  2 结 果
  30例患儿在腹腔镜辅助下顺利完成手术,术中出血10~25 mL,平均14 mL,无术中并发症。患儿均在术后第3天恢复进食,24~48 h拔除肛管,大便次数3~8次/天。术后15天左右出院,术后14天开始扩肛。30例患儿术后随访6~24个月,大便次数近期3~8次/天,半年后为1~2次/天,无便秘、污粪、肠梗阻、吻合口狭窄等并发症。
  3 护 理
  3.1 术前护理
  3.1.1 肠道准备
  回流灌肠是先天性巨结肠缓解症状的重要治疗措施,也是手术成功与否的关键,术前7~10天每天进行回流灌肠,清除结肠内积存的粪便,缓解腹胀,改善血循环,减轻肠壁水肿,避免术中粪便污染手术野,保障肠管吻合口愈合,降低术后并发症的可能性。灌肠前,调节室温,用物准备齐全,并提前查看病例,了解患儿肠管扩张段。灌肠时,根据患儿情况,选择粗细合适的肛管(18-24#),用生理盐水50~100 ml/kg给予回流灌肠,水温在38~41℃,患儿取截石位,充分暴露肛门,并由家长在旁协助,研究表明采取截石位有利于减少术后并发症[1]。用凡士林润滑肛周皮肤及肛管后,轻柔缓慢插入肛门,边旋转边推进,用力均匀,避免损伤肠管。每次打入30~50 ml的生理盐水,同时用手轻轻顺时针按摩腹部,转移患儿注意力,尽量避免哭闹,减轻腹压。一般到达痉挛段时有轻微阻力感,需稍用力再插入,如有粪便及大量气体排出,则已触及扩张段的肠管。插管有困难时可变更体位,来回抽动肛管,调整位置以防止肛管在肠腔内扭曲,切忌暴力操作损伤肠壁。如此反复多次,直至灌出清水、无气体为止。术前晚上及术晨均需进行回流灌肠,并在生理盐水灌肠后遵医嘱用甲硝唑30~50 ml保留灌肠以抑制肠道细菌生长,术前一天晚上至术晨应禁食满12小时。灌洗过程中密切观察患儿面色情况,若患儿出现面色口唇紫绀,必须立即停止操作,并汇报医生,及时处理。灌肠过程中还应密切观察排出液体的情况,若出现只进不出、进行性腹胀等问题,需及时终止灌肠,同时汇报医生。
  3.1.2 饮食护理
  给予加强营养,予高热量、高蛋白、高维生素、少渣、无刺激、易消化的饮食,向患儿及家属讲解少渣饮食的重要性,避免进食过多含渣食物,为手术治疗做好准备。术前禁食12小时,禁食期间遵医嘱予静脉补充营养,保障患儿营养需求。
  3.1.3 术前准备
  术前备皮,彻底清洁脐窝及腹 部、会阴部皮肤,于术前12 h起禁食、禁水并置静脉留置针开始补液。术前晚、术日晨回流灌肠,术日晨回流灌肠后甲硝唑20 ml保留灌肠。术日晨置胃管,术前30 min输入抗生素及止血药。
  3.1.4 心理护理
  因患儿年龄较小,对家人依赖性大、对疼痛及陌生环境适应能力差,患儿家长通常比较焦虑。医务人员应充分理解患儿家长的心情,及时疏导家长的不良情绪,并仔细讲解本病的预后,也可用已经恢复的案例增加家长的信心并积极配合治疗。
  3.2 术后护理
  3.2.1 体位、监测生命体征:术后麻醉未清醒时采用去枕平卧位,头偏一侧,防止误吸,视患儿呼吸道情况,必要时吸痰。遵医嘱给予鼻导管持续吸氧,氧流量为2 L/min,并密切监测体温、脉搏、血压、呼吸,及时准确做好护理记录,做好交接班。
  3.2.2 导管护理
  保持胃管、尿管、肛管、CVC管在位通畅,并妥善固定,防止患儿非计划性拔管,防止管道堵塞、滑脱,确保引流通畅,护理过程中注意无菌操作,密切观察引流液的色、质、量,做好详细记录,如出现异常,及时通知医生。尿道外口、肛管附近皮肤需定期消毒,由于橡胶材质的引流管相对来说很柔软,所以对肛门产生的影响不会很大,伤口也不易被感染[2]。术后视患儿情况遵医嘱拔除管道,并注意患儿饮食、排气排便情况,是否出现呕吐等。
  3.2.3 肛周皮肤护理
  患儿术后恢复期会不自主排便,因此患儿的尿不湿一定要柔软无刺激,并及时更换,清洗后应暴露皮肤,使其自然干燥,并在皮肤表面涂以氧化锌软膏,避免一直处于潮湿闷闭的环境中。便后用温开水清洗伤口,用碘伏棉签从上到下擦拭待干[3],并遵医嘱予以红光照射,消炎杀菌保护皮肤,缓解患儿疼痛,当出现失禁性皮炎先兆时,可咨询专科护士,使用造口粉、3M液体敷料涂于肛周保护皮肤黏膜,促进皮肤恢复。
  3.2.4 扩肛
  术后开始扩肛,即戴上手套,手指涂石蜡油,将扩肛器放入肛门过狭窄环进行扩肛,扩肛需使用尺寸合适的扩肛器,新生儿从9号或10号开始,每周增加一号,直至所需尺寸。开始每天扩肛两次,每次30秒。在这期间根据医嘱 定期复诊,门诊随诊。
  3.2.5 基础护理
  做好术后基础护理,如口腔护理、会阴护理、肛周护理,保持患儿床单位干净整洁,病室定时通风。
  3.2.6 健康教育及出院指导
  术后饮食应遵循高营养、易消化、忌荤腻,按照辅食添加原则,逐步增加水果蔬菜等的摄入。术后早期患儿会不自主排便,量少次多,家长需及时清洁,保持肛周皮肤清洁干燥。一岁以上患儿家长在家应培养其定时排便的习惯,加强术后排便训练。术后需遵医嘱准确按时扩肛,遵医嘱定期门诊随诊。
  4 讨 论
  腹腔镜下巨结肠根治术具有手术损伤小,出血少,恢复快,并发症发生率低等显著优点。使患儿在婴幼儿期便可得到彻底根治,很大程度地减轻了患儿痛苦和家庭负担。同时经过精心的围手术期的护理,促进了护患关系的和谐,缩短了疾病的治疗时间,有专科护士主导的加速康复外科护理参与到患儿的术后康复中,可更大程度提高围术期的护理质量[4]。
  参考文献
  [1] 刘英敏,王 震,陆群峰,杨 霞,胡婵佳,李 燕.自制截石位架在婴幼儿腹腔镜巨结肠根治术体位护理中的应用[J].中华护理杂志,2018,53(09):1069-1071.
  [2] 宋佳佳,丁 嵐,顾立立,余红梅,田宏亮.顽固性便秘继发巨结肠经肛减压管灌肠护理的疗效观察[J].全科护理,2017,15(20):2499-2501.
  [3] 冼燕群,乔建萍,曾 舟,刘炳琴,刘书芳,梁桂珍.护理干预对预防小儿巨结肠根治术后失禁相关性皮炎的效果[J].当代护士(中旬刊),2018,25(06):77-79.
  [4] 朱 丹,卞荆晶,胡露红.专科护士主导的加速康复外科护理在短段型先天性巨结肠患儿的应用[J].护理学杂志,2017,32(24):33-35.
  本文编辑:董 京
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