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吴文尧教授妙用麻杏二三汤加减治疗喘证之痰热郁肺证

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  【摘要】结合贵州亚热带湿润季风气候及贵州居民喜食肥甘、辛辣等饮食习惯,吴文尧教授总结出其发病多与痰热相关,并根据自己多年临床经验,巧妙化裁麻杏二三汤治疗喘证之痰热郁肺证,并在临床上屡用屡效。现对吴老的治疗经验及心得体会作出以下阐述,希望其中医思想得以传承和推广,造福更多患者。
  【关键词】喘证;痰热郁肺证;麻杏二三汤;吴文尧
  【中图分类号】R241 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.3..02
  吴文尧教授是贵州省中医药大学第一附属医院教授,主任医生,贵州省第四批名老中医,有丰富的临床经验及教学经验,吴老除对肝胆、肠胃病中西医结合辨治有较高的造诣外,对呼吸系统疾病等亦有丰富经验。
  1 喘证的渊源及病因病机
  喘证多是由感受外邪、饮食不节(洁)、情志失调、久病体虚所致肺气不得宣畅而发喘息,以胸闷气短、呼吸困难,口唇青紫、甚则张口抬肩,喘息鼻张,不能平卧等为主要表现的病症[1]。
  喘证一词首见于《内经》,并明确提出其发病时的症状和该病的病因病机。在《灵枢·五阅五使》中明确的描述了喘证的症状。《景岳全书·杂证谟·喘促》一书中也将喘证分为实喘和虚喘。清代叶天士在《临证指南医案·喘》中明确指出实喘病位在肺,而虚喘之病位在肾。
  喘证病因大致可分为外感与内伤,外感多由风、寒、暑、湿、燥、火六淫侵袭肺脏,内伤由饮食不节(潔)、情志失调、或劳欲过度、久病体虚等损伤肺脏。病机有虚实之分,实证多由邪实壅滞于肺,肺失宣降所致;而虚证常因久病体虚,肺肾受损,肺失宣肃,肾不纳气而成。
  综上,在古代医学中就有喘证之名,并明确归纳出喘证的症状和病因病机,还将喘证分为实喘和虚喘,并提出实喘病位在肺,而虚喘病位在肾。
  2 喘证的中医辩证论治
  喘证的辩证当以虚实为首,实喘主症为呼吸急促,喘声高调,胸闷气粗,伴有痰鸣声作,脉数有力。虚喘病程较长,病史缠绵,主症为呼吸短促难续,气怯声低,脉象微弱。根据实喘及虚喘之病位,实喘治疗当以治肺为主。而虚喘治在肺肾,以治肾为要。若虚实夹杂,当分清主次。
  2.1 实喘
  2.1.1 肝气犯肺
  多是由于情志不畅,肝气郁结,或郁怒伤肝,木火刑金而致喘。症状:呼吸急促发作与情志相关,咳声阵作,息粗声高,胸闷气逆,常兼有胁肋胀痛,善叹息,失眠等,舌红苔薄白,脉弦。平素性格急躁易怒,或性格抑郁。治法:疏肝理气、止咳平喘。方以五磨饮子加减。
  2.1.2 痰浊阻肺
  多因平素饮食不节(洁)或劳倦损伤脾胃,脾失健运则痰从中生,母病及子,故发为喘证。症状:胸满闷塞,喉中水鸡声,痰多黏腻色白,易咳出,常兼有胃脘痞闷、呕恶、纳差、口黏不渴等。舌质淡,边有齿痕,苔腻,脉滑。治法:健脾化湿、降逆平喘。主方以二陈汤加减。
  2.1.3 风寒袭肺
  此证型最常见,常因外感风寒,寒邪闭肺,肺气上逆所致。症状:发作前多有外感病史,突发咳喘,遇冷加重,痰稀色白,常伴恶寒发热、鼻塞流清涕。舌苔薄白,脉浮紧。治法:宣肺止咳、化痰平喘。方药以麻黄汤加减。
  2.1.4 痰热郁肺
  因痰热蕴结,肺失清肃,发为喘证。症状:喘息气粗,痰黄黏稠,胸中烦闷,身热面赤,咽干咽痛,便秘尿黄。舌红苔黄腻,脉滑数。治法:清热化痰平喘。主方可用清金化痰汤加桑白皮等。
  2.2 虚喘
  2.2.1 肺气虚
  多因久病不愈,正气虚损,肺虚不主气,故见喘促气短,咳痰清稀,平素易外感。舌淡,脉软弱。治法:补肺益气。主方以生脉散加五味子,黄芪、虫草、炙甘草等。平素可服用玉屏风散匡扶正气。
  2.2.2 肾气虚
  肾为气之根,久病肺虚及肾,肾不纳气,故见喘促。症状:喘证日久,呼则难升,吸则难降,喘声低微,气短而不能续息也,咳甚则小便失禁,或伴耳鸣耳聋、腰膝酸软;舌淡无苔或黑润,脉沉弱。治法:补肾纳气平喘。主方以桂附地黄丸加减。
  2.2.3 正虚喘脱
  此型为喘证最严重的证型,因久病致肺肾衰竭,气失所主,气不归根,则发喘逆。症状:张口抬肩,不能平卧,动则气息欲绝,心慌动悸,面浮肢肿,烦躁不安,口唇发绀,大汗淋漓。舌淡无华,少苔或无苔,脉浮大无根。治法:益气固脱,镇摄平喘。主方以参附汤加龙骨、蛤蚧、虫草等。
  3 吴老妙用麻杏二三汤化裁治疗喘证之痰热郁肺证
  麻杏二三汤是我国名老中医焦树德教授治疗哮喘经验方,处方由麻黄、杏仁、二陈汤、三子养亲汤化裁而成。方中白芥子利气豁痰;紫苏子、莱菔子降气化痰;半夏、陈皮燥湿化痰;茯苓健脾利水渗湿;麻黄宣肺平喘;杏仁降气化痰,止咳平喘,与麻黄一宣一降,调理肺气。全方合用共奏宣肺止咳、化痰平喘之功[2-3]。
  贵州位于云贵高原,属于亚热带湿润季风气候,加之其居民喜食肥甘、辛辣之品,患病多从痰热而发。从跟师至今,也收集喘证的各证型,初步统计出喘证之痰热郁肺证占比最多,吴老妙用麻杏二三汤健脾燥湿,降气平喘,并加之清热化痰之药物以达清热燥湿、还谈平喘之功,如浙贝母、瓜蒌、胆南星、枳实、黄芩等。若痰黄难咳出,则加用百部、桔梗宣肺祛痰排脓,桑白皮、黄芩清降肺热;若兼咽痛咽肿,则加用蝉蜕、千张纸、冬凌草、马勃疏风清热利咽;若兼大便不畅,则用牛蒡子,既可清利咽喉,又能通畅大便,一药两用;若兼呕恶,则与旋覆代赭汤合用取其降逆化痰、益气和胃之功;若兼有反酸、烧心等症,患者虽未诉情绪症状,但吴老认为发酸烧心均见于肝热,责之于木火刑金,加用龙胆草清肝泻火。若兼形寒、身痛、无汗,此为寒包热之象,可合用麻杏石甘汤以散寒泄热、宣肺平喘。
  4 病案举隅
  患者丁某,男,68岁,无业,2019年1月20日初诊。患者因6年前受凉后出现咳嗽,于当地医院予抗生素治疗,此后咳嗽反复发作,2年前患者症状加重,甚至张口抬肩,不能平卧。平素喜食辛辣。刻诊:咳喘、胸闷气短、痰黄粘稠、纳眠可、口干不欲饮,大便干结、小便可、舌质红苔黄腻,脉滑数。中医诊断:喘证(痰热郁肺证)。治法:清热化痰、宣肺定喘。处方:麻黄3 g,杏仁9 g,半夏15 g,陈皮10 g,茯苓18 g,苏子10 g,白芥子12 g,莱菔子15 g,紫菀10 g,桔梗12 g,桑白皮15 g,白术20 g,紫菀12 g,瓜蒌壳15 g,牛蒡子12 g,甘草5 g。用法用量:6剂,每日1剂,水煎服。
  二诊时患者上症明显减轻,痰量减少,易咳出,大便调,但有咽痒不适,舌质红,苔稍黄腻,脉滑。原方加千张纸6 g、蝉蜕12 g及射干12 g。再进10付,服法同前。
  三诊患者病已去大半,偶有咳嗽,痰少,咽痒不适缓解,上方去炙麻绒、茯苓、桔梗、桑白皮、瓜蒌壳、牛蒡子。加威灵仙12 g、黄芪15 g、防风10 g。10剂后患者感病势已去十之八九,遂嘱其避风寒,调情志,适当锻炼增强免疫力。
  按:本患者咳嗽先由于外感所致,后因失治及进食辛辣食物,致使火热之邪内蕴,肺热炽盛,加之平素饮食不节,损伤脾胃,致脾失运化,痰湿内生,母病及子,进一步损伤肺脏,致使痰热蕴结于肺。初诊时,吴老重在清热化痰、宣肺定喘的同时,兼有健脾除湿。患者大便干结,加牛蒡子既可清利咽喉,又能通畅大便。复诊时患者诸证好转,大便转调,但患者有咽痒不适,原方加千张纸、蝉蜕及射干清热利咽,此三药为吴老治疗咽痒咽痛的常用方药组合。三诊时患者病去八九分,便减去炙麻绒、茯苓、桔梗、桑白皮、瓜蒌壳、牛蒡子。加威灵仙、黄芪、防风。患者病久,根据叶天士倡导的“久病入络”之说,加用威灵仙祛风止痒、利窍搜痰。患者年老,久病体虚,加黄芪、防风益气固表。
  5 总 结
  综上,吴老在治疗喘证之痰热郁肺证时善用麻杏二三汤化裁,并在清热化痰、宣肺定喘的同时不忘健脾,截断生痰之源,后期并益气固表以增强免疫,使喘证不易复发。遣方用药顺应肺脾脏之特性,每每取得较好临床疗效,值得我们推广、借鉴和学习。
  参考文献
  [1] 何煜周,杜颖等.交通心肾法治疗喘证浅析[J].浙江中医药杂志,2015,50(6):458.
  [2] 张 明.加减麻杏二三汤治疗小儿哮喘疗效观察[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2008,15(2):21-22.
  [3] 王莉莉,陈红涛.麻杏二三汤治疗喘证疗效观察[J].中医药学报2003.31(2):35.
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