阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并高血压与醛固酮肾素的研究进展 ?

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　　【摘要】阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的发病，通常与醛固酮肾素有关，在发病过程中发挥了重要的作用。同时，OSAS通常合并高血压等疾病，具有明显的流行病学及特点。同时，该病可表现为很多不同的中医证型，患者均会体现出不同的症状特点。研究表明，OSAS合并高血压，与醛固酮肾素也有着较大的关系。基于此，在临床治疗中，应当充分考虑到这些问题，采取合理有效的治疗方法，以提高疗效，促进患者康复。
　　【关键词】OSAS;高血压;肾素;醛固酮;中医证型
　　【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.3..03
　　OSAS是一种比较常见的睡眠障碍性疾病，近年来随着人们生活和工作压力的不断增大，其发病率也随之提升。目前有很多研究表明，該病的发生通常和很多心血管性疾病因素有关，特别是高血压病，因此二者容易合并发生。不过，关于具体的发病机制，并没有完全明确[1]。现代医学研究证实，在OSAS合并高血压的患者中，其体内醛固酮肾素活性剂组成成分可能有所改变。中医研究方面也发现该病通常可体现出不同的中医证型[2]。所以，能以此为切入点展开研究，对OSAS合并高血压进一步深入认识和了解，从而为疾病的治疗提供依据。
　　1 OSAS和醛固酮肾素的关系
　　OSAS属于结构紊乱性疾病，在临床上比较常见的，中年及以上患者比较容易多发，男性发病率高于女性，老年患者由于咽部软组织松弛、咽旁肌肉脂肪沉积等，发病率会有所增加[3]。据统计，在年龄超过65以上的美国居民当中，OSAS的男性发病率约在28%，女性发病率约在19.5%。很多研究都表明，在OSAS的发病中，以夜间睡眠过程反复间歇性低氧状态的发生为主要的病理生理特征，而反复低氧复氧会对机体内分泌机制产生刺激，同时将醛固酮肾素系统激活。醛固酮肾素对于人体体液平衡、电解质平衡、血压稳定等调节方面的生理作用是不容忽视的[4]。其中，肾素对血管紧张素原发挥作用，使其转化为血管紧张素Ⅰ，继续受到血管紧张素转换酶的影响，形成血管紧张素Ⅱ，其与受体相结合，进而对醛固酮产生刺激，发挥相应的生理作用。
　　OSAS患者由于上呼吸道反复塌陷，造成间歇性低氧，在动物模型实验中，均会提高醛固酮肾素水平。相关研究中，在低氧环境下放置大鼠7天，发现血管紧张素转换酶、血管紧张素Ⅱ及其受体水平均显著提高[5]。由于OSAS患者长期处于缺氧、复氧的交替状态，与单纯缺氧状态相比较，对机体交感神经兴奋会有更大刺激，进而促进肾小动脉收缩及肾血流量减少，从而过度激活醛固酮肾素。此外，肥胖的人发生OSAS的几率更高，主要是脂肪细胞在体内大量堆积，会对血管紧张素原直接分泌，进而对醛固酮分泌产生刺激[6]。
　　2 OSAS合并高血压的分析
　　2.1 OSAS合并高血压的流行病学
　　OSAS在夜间容易发生睡眠结构紊乱、高碳酸血症、低氧血症等，进而出现相应生理病理变化，造成多脏器损害等。相关研究表明，OSAS和不同的心血管疾病之间，有独立相关性，其与高血压有着非常紧密的联系[7]。据统计，OSAS患者中合并高血压的患者约为50%左右，而高血压患者中合并OSAS的也有30%左右，特别是难治性高血压患者，发生OSAS的几率甚至能达到70-80%。相关研究表明，OSAS患者比普通人更容易患上高血压，因而也是出了家族史、体重指数、年龄以外的又一个高血压独立危险因素。如果患者每小时发生呼吸暂停低通气指数在5次以上，比5次以下的患者更容易患上高血压，而且随着次数的增加，高血压患病率也会提升。另外，难治性高血压患者发生OSAS的几率，比原发性高血压患者高出30%左右[8]。
　　2.2 OSAS合并高血压的主要特点
　　目前，很多研究都证实了OSAS和高血压之间有着密切的联系，是高血压一个重要的危险因素。此类疾病具有很多特点，其实发生难治性高血压的一个重要因素，有超过一半以上的OSAS患者，在昼夜之间血压出现反杓型血压特点。此类患者血压水平会在夜间出现反复一过性增高，随着呼吸暂停，会表现为周期性升高，在呼吸暂停结束刚刚恢复通气时达到最高值[9]。根据OSAS严重程度，能够对高血压严重程度加以体现，患者合并发病，比单独[10]发病更容易出现靶器官损害，OSAS越严重，损害也越严重。在普通人中，交感神经为白天主导，迷走神经为夜间主导，所以昼夜血压会有节律变化，一般在上午6-10点，下午4-8点在最高水平，夜间血压通常比白天要低[11]。但是OSAS患者在夜间由于反复出现低氧、复氧的状态，过度激活交感神经，所以夜间比白天血压更高。相关研究表明，OSAS患者在夜间收缩压下降较低，且明显高于普通人。还有研究证实，这种血压改变情况，将会影响患者的生命质量。OSAS疾病严重程度，通常也会影响血压非正常情况的严重程度[12]。
　　2.3 OSAS合并高血压的中医证型
　　根据中医研究表明，OSAS合并高血压可能具有不同的中医证型，其中常见的主要包括痰湿证、血瘀证、阴虚证、阳亢证、肝火证、阳虚证等。其中痰湿证最为常见，主要症状表现是身体困重、形体肥胖、胸胁满闷、痰多色白、呕恶纳呆、脉象濡滑、舌苔白腻等[13]。痰湿的形成主要是由于津液运化失司凝聚，这一类症候要素的特点是黏滞重浊。一般是因为饮酒无度、过食肥甘，进而伤及脾胃。脾失健运，水谷精微不得输布，积聚日久，进而酿湿生痰。痰湿聚集会对气机正常运行造成影响，导致气机升降时常，痰湿在气道阻滞，进而出现夜间打鼾、呼吸暂停、反复憋醒等症状。另外，痰浊上扰、蒙蔽清窍，进而出现眩晕的症状。因此，痰湿是OSAS合并高血压的一种常见证型[14]。血瘀证也比较常见，症状表现通常有脉涩、结、代或无脉。眼周、齿龈、唇部、面部等紫黑。少腹急结、经期腹痛、月经紊乱、色黑合并血块等[15]。舌体瘀点瘀斑或舌质紫暗，舌下静脉曲张等。此外还有阴虚证，五心烦热、超热盗汗、舌红少苔、口干舌燥、耳鸣目眩、脉象细数[16]。阳亢证，膝软、腰酸、头痛、眩晕、五心烦热，以及健忘、耳鸣、失眠、心悸、脉弦细数、舌红少苔。肝火证，头晕头痛、舌红苔黄、面红目赤、口干口苦、烦躁易怒、脉弦细数等。阳虚证，畏寒肢冷、腰膝酸软、舌淡苔润、面目虚浮、夜尿频多、脉象沉迟等。 　　3 OSAS合并高血压和醛固酮肾素的关系
　　3.1 OSAS合并高血压和肾素
　　目前已有很多研究证实，高血压患者靶器官受损程度，将会受到肾素、醛固酮等因素的影响。不过，对于OSAS患者来说，其体内肾素水平的变化，在不同的研究中有着不同的结果[17]。例如，有研究表明在OSAS患者中，血浆醛固酮的水平上升，但抑制了血浆肾素的活性，因而肾素降低。还有研究提出，对于OSAS患者和非OSAS患者，血浆醛固酮水平及血浆肾素活性都没有明显差异，因而肾素水平没有明显变化[18]。但也有研究证明，OSAS合并高血压的患者，比单纯高血压的患者，其血浆醛固酮水平、血浆肾素活性都要更高。还有研究表明，对于OSAS合并高血压的患者，在排除了腰围、体重等混杂因素之外，呼吸暂停低通气指数和血浆肾素活性之间，有正相关的关系[19]。
　　3.2 OSAS合并高血压和醛固酮
　　血浆醛固酮水平如果提高，将容易引起体积膨胀、钠潴留等情况，使氧化应激、炎症反应等增加，对于高血压、内皮功能障碍、胰岛β细胞功能受损、胰岛素抵抗等都有促进作用。当前有研究表明，OSAS患者中，很多都合并高醛固酮血症，特别是合并难治性高血压的患者更加明显，同时OSAS严重程度也会影响血浆醛固酮水平[20]。相关研究显示，OSAS患者合并醛固酮增高症的几率约为20%左右。还有研究将难治性高血压患者，划分为OSAS低危与高危患者，对其24h醛固酮排泄量、血浆醛固酮水平、血浆肾素浓度进行监测，结果表明在OSAS高危患者中，发生醛固酮增多症的几率明显高于OSAS低危患者[21]。还有研究选取难治性高血压患者，对血浆24h尿醛固酮排泄量、血浆醛固酮水平、血漿肾素浓度进行监测，同时采取24h动态血压监测、多导睡眠监测等，结果显示近30%的患者有醛固酮增多症，近80%的患者有OSAS，而高醛固酮血症患者中，合并OSAS的患者则达到了80%以上[22]。
　　因此，可看出OSAS和高血压之间存在密切联系，同时血浆醛固酮水平和OSAS严重程度相关。有研究发现，采取醛固酮拮抗剂、肾上腺切除术等方法治疗醛固酮增高症，能够使OSAS严重程度降低[23]。对于OSAS患者的治疗，临床上也建议将持续气道正压通气作为初始治疗方法。同时，除了这种治疗方法以外，还可使用醛固酮拮抗剂辅助治疗，或是对持续气道正压通气不耐受的高血压患者，也可采取醛固酮拮抗剂的方法替代治疗，均可取得良好的效果[24-28]。
　　4 小 结
　　综上所述，OSAS合并高血压的患者，对于醛固酮肾素均有着显著的影响，可以通过这些指标判定疾病严重程度。在治疗中注重对醛固酮肾素的控制，有助于疗效的提升。
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