晋中恒主任诊治慢性肾小球肾炎的经验举隅

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　　摘要：慢性肾小球肾炎是一组原发于肾小球的免疫相关性疾病，临床以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为主要表现，病情缓慢进展，迁延难愈，目前仍是我国慢性肾功能衰竭的首位病因。近年来，慢性肾炎的发病率呈上升趋势，现代医学尚无特效治疗方法。慢性肾炎属于祖国医学“水肿”“虚劳”“尿血”的范畴，晋中恒主任医师认为，其病机为本虚标实之证，脾肾气虚是基础，虚实夹杂是关键，湿热瘀阻贯穿病程的始终，治疗以健脾益肾，清热化湿，活血化瘀为原则，经临床验证疗效显著。
　　关键词：晋中恒主任;慢性肾小球肾炎;临床经验
　　中图分类号：R249                                   文獻标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.11.051
　　文章编号：1006-1959（2020）11-0157-04
　　慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis），简称慢性肾炎，是多种原因引起的有着不同病理类型的一组原发于肾小球的免疫相关性疾病，临床表现以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为主要特点。现代医学主要以改善和缓解临床症状，缓解或防止肾功能进行性恶化为主要目的，但多数患者疗效尚不满意。慢性肾炎病情进展缓慢，迁延难愈，目前仍是我国引起慢性肾功能衰竭的首位病因[1]。近年来，慢性肾炎的发病率呈上升趋势，现代医学在治疗方面尚无特效的治疗方法。晋中恒主任医师系“河北省优秀中医临床人才”，中国中医药信息学会温病分会副会长，师从国家级名老中医、首都国医名师刘景源教授，从事临床、科研、教学工作近四十载，治学严谨，疗效显著，理论功底扎实，临床经验丰富，擅长慢性肾脏病的诊断和治疗，尤其对慢性肾小球肾炎的诊治，疗效卓著。晋师认为，慢性肾炎的病机为本虚标实之证，脾肾气虚是基础，虚实夹杂是关键，湿热瘀阻贯穿病程的始终。治疗以健脾益肾，清热化湿，活血化瘀为原则，经临床验证疗效显著。笔者有幸跟随晋师学习，有所收获，现将晋师诊治慢性肾炎的临床思路阐述如下。
　　1理论溯源
　　 慢性肾炎属于中医学“水肿”“虚劳”“尿血”的范畴，临床以蛋白尿为主要表现，又属“失精气”“精微下泄”“尿浊”的范围。国家中医药管理局重点专科肾病协作组将其中医病名确定为“慢肾风”。《素问·奇病论》云“有病庞然，如有水状，切其脉大紧，形不瘦，不能食，食少……病生在肾，名为肾风”[2]，提出了“肾风”的病名、症状和病位。《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”;《景岳全书·肿胀》指出“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”;《诸病源候论》亦云“水肿者，由脾肾俱虚所致也，肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，故水气盈满，渗溢皮肤，流通四肢，所以通身肿也”，进一步阐述了“水肿”的病位和病机。张景岳在《景岳全书·求本论》中还强调“脾为五脏之根本，肾为五脏之化源”。明代医家吴昆在《医方考》中曰“下焦之病，责于湿热”，肾居下焦，就临床观察肾脏疾病中湿热极为普遍。晋师总结古代前贤的精辟论述，结合多年的临床实践，提出了慢性肾炎的基本病机-“脾肾气虚是基础，虚实夹杂是关键，湿热瘀阻贯穿于始终”的学术观点。
　　2本虚责之脾肾
　　2.1肾的功能  肾为水火之宅，藏真阴而育元阳;肾藏精，主发育与生殖;为先天之本，司气化，主水液代谢。《素问·六节藏象论》云“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也”。《素问·上古天真论》中亦指出：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，说明肾有藏精、主封藏的功能。《素问·水热穴论》曰“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也”，说明肾脏对人体水液代谢起着主司和调节作用。
　　2.2脾的功能  脾居中焦，职司运化水谷精微，具升清的功能。《素问·经脉别论篇》中曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。可见精微物质经脾生化，由肾封藏，并赖于肺及三焦水道以通达。脾为后天之本，气血生化之源，有统摄血液的功能。《古今名医汇粹》云“脾统诸经之血”，说明脾气能够统摄周身血液，使之正常运行而不致溢于血脉之外。
　　2.3病机演变  肾为先天之本，若先天禀赋薄弱，后天调摄失宜;或年老体虚，或他病失治，久病及肾，可致肾元亏虚;脾为后天之本，若饮食不节，劳逸过度，或久病失养，则可损伤脾胃，健运失职。无论由肾及脾，抑或由脾及肾，终致脾肾俱虚。脾虚不能运化与输布精微，清阳不升;肾虚封藏失职，不能固涩精微，导致精微下注，则可致蛋白尿;脾主运化水湿，肾主蒸腾气化，脾虚水湿不化，肾虚气化不行，可致湿浊内停，或见水湿流溢肌肤，则发为水肿。正如《诸病源候论》所云“水肿者，由脾肾俱虚所致也，肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，故水气盈满，渗溢皮肤，流通四肢，所以通身肿也”;若脾虚统摄失职，肾虚封藏失职，血溢于下，则可见尿血。正如《沈注金匮要略·卷十六》所云“人五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。其临床表现可见面色无华，形倦神疲，腰膝酸软，尿多泡沫，尿色淡红或呈茶色，或见尿少，浮肿。就脾肾亏虚的病机演变过程来看，晋师认为，在慢性肾炎的初期，主要病机为脾肾气虚，如《素问·上古天真论》曰“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。随着病情发展，尿蛋白长期反复的流失，五脏之精不能收藏，则致肾阴亏损，或者精不化气，气不生津，加之糖皮质激素的应用，则可出现气阴两虚之病理过程。临证用药多选用党参、黄芪、太子参、生地、茯苓、白术、山药、金樱子、芡实等。 　　3标实责之湿热
　　《医方考》中云“下焦之病，责之湿热”，现代医学认为多数肾小球肾炎由免疫复合物所介导，细菌、毒素及代谢产物等作为抗原作用于机体，形成免疫复合物，经血液循环沉积于肾小球，或肾脏原位免疫复合物，激活补体，释放炎症细胞因子，引起免疫炎症反应，导致肾脏损伤，肾脏病理表现为固有细胞增生、炎性细胞浸润、系膜增殖、基底膜增厚，甚至新月体形成，这与中医之“湿热”病理十分相似[3]。肾脏疾病中湿热极为普遍，孙伟等[4]研究显示，肾病综合征合并湿热证的比例高达85.3%，在氮质血症期为72.2%，尿毒症期占84.4%。分析湿热产生的原因不外以下3个方面：①湿热内生：由于脾肾气虚是慢性肾炎的基础病机，脾虚健运失职，水湿内停;肾虚失于温煦，气化失司，清浊不分，则致湿浊内生。湿为阴邪，其性黏滞，难以速去，积久不散，酿为湿热。②内外合邪：慢性腎炎病程长久，正虚难复，常致外邪侵袭。风为百病之长，风邪袭肺，宣降失职，失于通调水道，则致水湿内停，湿热郁结;因于同气相求，亦易招致外界湿热之邪內扰。内外合邪，困阻中焦，扰乱下降，常使病情反复，尿蛋白突然增多。正如薛生白《湿热病篇》所云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪”。③药物因素：慢性肾炎蛋白尿长期应用糖皮质激素治疗，每易损阴抑阳，导致阴阳失调，水火失济，气化之机怫郁，升降出入功能紊乱，水湿无以宣行，热与湿合，滋生湿热。在激素减量阶段，或因过用温补之品，温郁化热，与湿相合而成湿热。湿为阴邪，其性黏滞，热为阳邪，其性炎热。湿热相合，如油入面，胶结难解，耗伤正气，变生他邪，则使慢性肾炎病程迁延。
　　4湿热瘀阻，贯穿病程之始终
　　晋师认为，慢性肾炎属于本虚标实之证，本虚责之脾肾气虚或气阴两虚，标实责之于湿热内蕴。气与血关系密切，在生理上“气为血之帅，气行则血行”;气能摄血，保障血液运行于经脉之中而不溢出脉外。病理上，若气虚鼓动无力，则血行迟滞;或脾不统血，血溢脉外，则瘀血内停;阴津不足，血液黏滞，亦致血行不畅。由于湿热内蕴是慢性肾炎的主要病邪，湿阻气机，则血滞为瘀;热为阳邪，其性炎热，或迫血妄行，或热灼津伤，耗伤阴血，或湿热互结，氤氲不散，均可导致血瘀。“热之所过，血为之凝滞”《金匮要略》即是对热邪致瘀的高度总结。叶天士在《临证指南医案》中指出，“初病气结在经，久则血伤入络”。慢性肾炎病程迁延，缠绵难愈，符合中医学“久病入络”“久病必瘀”的传统理论。瘀血日久，肾失濡养，正气欲亏，气虚又使血行瘀滞，水湿不化，更易引起湿热蕴滞。最终导致湿、热、瘀血胶结，贯穿病程始终，临床表现为水肿、蛋白尿加重，病情缠绵难愈。临床用药可选择白花蛇舌草、蒲公英、泽泻、猪苓、丹参、益母草、红花等。慢性肾炎的临床研究表明，湿热与慢性肾炎的发病及临床表现密切相关。严志林等[5]通过对湿热与原发性肾小球疾病的关系进行分析，提示慢性肾炎肾病型湿热比例高达85.3%。刘宏伟[6]通过分析经肾活检确诊的168例原发性肾小球疾病的临床资料，发现湿热表现者117例，占全部病例的69.64%;湿热证组中兼有瘀血表现者74例，占63.25%，说明湿热常与瘀血兼杂并存，而瘀血内停与湿热交阻，每使病情加重。
　　5方证相应，审因论治
　　晋师依据慢性肾炎的病机特点，提出了“健脾益肾，清热化湿，活血化瘀”的治疗原则，创立了“健脾益肾清化汤”，经多年的临床验证，疗效显著。药物组成：太子参15 g，黄芪20 g，茯苓30 g，炒白术15 g，生地黄25 g，山茱萸10 g，山药30 g，淫羊藿15 g，芡实30 g，金樱子30 g，仙鹤草30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓30 g，益母草20 g，丹参20 g，日1剂，水煎2次取汁400 ml，早、晚2次分服。方中太子参、黄芪、茯苓、炒白术健脾益气;生地黄、山茱萸、山药、淫羊藿益肾填精;白花蛇舌草、土茯苓清热利湿;仙鹤草收敛止血;金樱子、芡实收敛固涩，以防精微物质外泄;“血不利则为水”，瘀血阻滞日久必致体内水液停留，故予丹参、益母草以活血利水。诸药合用，共奏健脾益肾、清热利湿、化瘀通络之功。
　　6病案举隅
　　案1，张某，男，51岁，因“发现小便多泡沫3个月”于2019年2月15日京东誉美中西医结合肾病医院初诊。现病史：患者2018年11月下旬无明显诱因出现小便多泡沫，于三河市燕郊人民医院化验尿常规示PRO 2+，BLD 3+，24h尿蛋白定量2.3 g，血生化示ALB 41.5 g/L，sCr 88.2 μmol/L，予“奥美沙坦酯片”20 mg/次，1次/d，金水宝胶囊3粒/次，3次/d，口服，12月15日于该院复查尿常规示PRO 2+，BLD 3+，24h尿蛋白定量2.7 g。患者拒绝肾病理穿刺，继服前药治疗，后经朋友介绍于2019年2月15日前来我院求治。尿成分分析示PRO 2+，BLD 3+，RBC 76.4/μl，16.5/Hp;尿红细胞形态：正常RBC 10%，异常RBC 90%，其中棘形RBC 15%，破碎样RBC 17%，小RBC 40%，皱缩RBC 28%;24h尿蛋白定量2.5 g。现症见：倦怠乏力、咽喉肿痛、腰脊痠痛、小便灼热、多泡沫、大便黏滞、舌色紫黯、苔黄腻、脉滑数。中医诊断：慢肾风-脾肾气虚，湿热内蕴，兼瘀血内阻。治以健脾益肾，清热化湿，活血化瘀，方选健脾益肾清化汤加减，组方：太子参15 g，黄芪20 g，茯苓30 g，炒白术15 g，生地黄25 g，山茱萸10 g，山药30 g，淫羊藿15 g，芡实30 g，金樱子30 g，仙鹤草30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓30 g，益母草20 g，丹参20 g，瞿麦20 g，黄柏15 g。7剂，日1剂，水煎2次取汁400 ml，分早、晚2次口服，继服奥美沙坦酯片20 mg/次，1次/d。二诊：无咽喉肿痛、小便灼热，小便泡沫较前有所减少，仍倦怠乏力，舌色紫黯，苔薄黄，脉滑，前方减瞿麦、黄柏，将黄芪加量至30 g，继服7剂，余药同前。三诊：诸症较前减轻，舌色紫黯，苔薄白，脉滑，尿成分分析示PRO 1+，BLD 1+，RBC 21.8/ul， 8.4/Hp;24h尿蛋白定量1.2 g，前药继服14剂。四诊：小便少许泡沫，余无不适，舌色紫黯，苔薄白，脉滑，化验尿常规示PRO +-，BLD 1+;24h尿蛋白定量0.8 g，前方加入鸡血藤30 g，继服14剂。后患者长期在晋师门诊复诊，24h尿蛋白定量逐渐减少至0.3 g，未诉不适。 　　按：患者为中年男性，平素体虚，脾肾亏虚则见倦怠乏力，腰脊痠痛，外感湿热之邪，致使咽喉肿痛、小便灼热，气虚致血行不畅，则见舌质紫黯。四诊合参，辨证为脾肾气虚，湿热内蕴兼瘀血内阻，予以自拟方。因湿热之邪下注引发小便灼热，故加瞿麦、黄柏以增加清热利湿作用。二诊气虚症状明显，故增黄芪用量。现代药理研究表明，对肾毒血清性肾炎大鼠，黄芪口服可减少尿蛋白量，减轻肾脏病变[7];黄芪中的硒元素可保护肾小球基底膜的机械和电荷屏障，达到减少蛋白尿的作用[8]。四诊仍见舌质紫黯，故予鸡血藤以增活血化瘀之力。现代药理研究证明，鸡血藤具有扩血管、抗血小板聚集的作用，故获显著疗效。
　　案2，陈某，女，33岁，因“反复腰痛1年余”于2019年5月23日京东誉美中西医结合肾病医院初诊。现病史：患者于2018年1月感冒后出现眼睑浮肿，腰痛，于三河市人民医院查尿常规示PRO 2+，BLD 3+，血生化示ALB 40.2 g/L，sCr 71.9 μmol/L，双肾超声未见明显异常，口服中药汤剂治疗，日1剂，水煎服，治疗2月后复查尿常规无变化（具体用药不详）。2018年9月26日于解放军空军军医大学第一附属医院行肾穿刺检查，病理诊断为IgA肾病（Lee氏Ⅱ～Ⅲ级，M1E0S1T0-C0），给予厄贝沙坦150 mg/次，1次/d，口服，百令胶囊0.8 g/次，3次/d，口服治疗，2019年2月22日于空军军医大学第一附属医院查尿常规：PRO 2+，BLD 3+，RBC 560.2/μl，予“吗替麦考酚酯分散片0.75 g/次，2次/d，醋酸泼尼松片30 mg/次，1次/d，缬沙坦胶囊80 mg/次，1次/d”口服，4月3日复查尿常规示PRO 2+，BLD 3+，RBC 526.7/μl，前药继服，“醋酸泼尼松”1个月减1片，现减至15 mg/次，1次/d，口服。患者为求进一步系统治疗于2019年5月23日就诊我院，化验尿成分分析：PRO 2+，BLD 3+，RBC 515.7/μl;尿RBC形态：正常RBC 20%，异常RBC 80%，其中棘形RBC 20%，面包圈样RBC 10%，小RBC 56%，皱缩RBC 14%;24h尿蛋白定量2.1 g;生化全项大致正常。现在症：神疲乏力、腰脊酸痛、面色晦暗、颜面痤疮、小便时呈浓茶色、多泡沫、大便黏滞不爽、月经延期、色暗、有血块、纳眠较差、舌色紫黯、舌下脉络迂曲、苔黄腻、脉涩。中医诊断：慢肾风-脾肾气虚，瘀血内阻，兼有湿热。治以健脾益肾，清热化湿，活血化瘀，方选健脾益肾清化汤加减，组方：太子参15 g，黄芪20 g，茯苓30 g，炒白术15 g，生地黄25 g，山茱萸10 g，山药30 g，芡实30 g，金樱子30 g，仙鹤草30 g，小蓟30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓30 g，益母草30 g，丹参30 g，地肤子20 g，苍术15 g，生龙骨30 g先煎，生牡蛎30 g先煎。7剂，日1剂，水煎2次取汁400 ml，分早、晚2次口服。继服吗替麦考酚酯分散片0.75 g/次，2次/d，醋酸泼尼松片15 mg/次，1次/d，缬沙坦胶囊80 mg/次，1次/d。二诊：患者纳眠可，面部痤疮较前减少，大便正常，减生龙骨、生牡蛎，因月经来潮，未化验尿液，余药继服7 d。三诊：诸症减轻，化验尿成分分析示PRO 2+，BLD 2+，RBC 305.7/μl;24h尿蛋白定量1.8 g，疗效显著。守法守方，继服14剂。四诊：小便未见浓茶水色，少量泡沫，面部散在少量痤疮，余未诉不适，将醋酸泼尼松片减至10 mg/次，1次/d，口服，余药同前。中药汤剂在前方基础上随证加减，门诊随诊3个月，尿成分分析检测PRO波动于-～1+，BLD波动于1+～3+，RBC波动在49～118/μl，因工作原因未监测24h尿蛋白定量。
　　按：患者为青年女性，嗜食肥甘厚味致脾气受损，因起居失常（作息不规律）耗伤肾气，致脾肾亏虚。脾失健运则湿浊内生，郁久化热而成湿热内蕴。湿热蕴结肌肤，故见皮肤痤疮;湿热阻滞气机，则大便黏腻不爽;湿阻气机，气滞血瘀，故见月经延期，色暗，有血块。治以健脾益肾，清热化湿，活血化瘀，方予健脾益肾清化汤加减。因尿中红细胞计数多，加入小蓟凉血止血，予生龙骨、生牡蛎先煎以安神助眠，加地肤子、苍术清热利湿，并增益母草剂量以活血调经。
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　　收稿日期：2020-01-15;修回日期：2020-02-23
　　編辑/杜帆
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